Cólera

El cólera es una enfermedad diarreica aguda que, si no se trata, puede causar la muerte en cuestión de horas.
Los investigadores calculan que cada año hay en el mundo entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera, y entre 21 000 y 143 000 defunciones por esta causa.
La mayoría de los infectados no tienen síntomas o tienen síntomas leves y pueden ser tratados de forma satisfactoria mediante sales de rehidratación oral.
Los casos graves necesitan rápidamente líquidos intravenosos y antibióticos.
El suministro de agua potable y el saneamiento son fundamentales para controlar la transmisión del cólera y de otras enfermedades transmitidas por el agua.
Las vacunas anticoléricas orales de seguridad demostrada deben utilizarse junto con las mejoras del agua y el saneamiento para controlar los brotes de cólera y prevenir la enfermedad en zonas de alto riesgo.
En 2017 se puso en marcha una estrategia mundial para el control del cólera, denominada «Poner fin al cólera: hoja de ruta mundial para 2030» (Ending Cholera: a global roadmap to 2030), cuyo objetivo es reducir las muertes por la enfermedad en un 90%.
El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por la ingestión de alimentos o agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae. El cólera sigue siendo una amenaza mundial para la salud pública y un indicador de inequidad y falta de desarrollo social. Los investigadores calculan que cada año hay en el mundo aproximadamente entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera, y entre 21 000 y 143 000 defunciones por esta causa.1

Síntomas
El cólera es una enfermedad extremadamente virulenta que puede causar una grave diarrea acuosa aguda. La aparición de los síntomas tras la ingestión de alimentos o agua contaminados puede tardar entre 12 horas y 5 días.2 El cólera afecta a niños y adultos y puede ser letal en cuestión de horas si no se trata.

La mayoría de las personas infectadas por V. cholerae no presentan síntomas; sin embargo, la bacteria está presente en sus heces durante los 1 a 10 días siguientes a la infección y vuelve al medio ambiente, con el consiguiente riesgo de infección de otras personas.

La mayoría de los casos sintomáticos tienen síntomas leves o moderados, y solo una minoría presenta diarrea acuosa aguda con deshidratación grave, que puede ser letal si no se trata.

Antecedentes
A lo largo del siglo XIX, el cólera se propagó por el mundo desde su reservorio original en el delta del Ganges, en la India. Seis pandemias posteriores mataron a millones de personas en todos los continentes. La actual (séptima) pandemia comenzó en Asia meridional en 1961 y llegó a África en 1971 y a las Américas en 1991. En la actualidad, el cólera es endémico en muchos países.

Cepas de Vibrio cholerae
Hay muchos serogrupos de V. cholerae, pero solo dos —O1 y O139— causan brotes. El O1 ha sido el causante de todos los brotes recientes. El O139, que se identificó por vez primera en Bangladesh en 1992, causó brotes en el pasado, pero recientemente solo se ha identificado en casos esporádicos y siempre en Asia. No hay diferencias entre las enfermedades causadas por uno y otro serogrupo.

Epidemiología, factores de riesgo y carga de morbilidad
El cólera puede ser endémico o epidémico. Se consideran endémicas las zonas en que, en los últimos 3 años, haya habido casos confirmados de cólera con evidencia de transmisión local, lo que significa que los casos no son importados de otros lugares. Los brotes/epidemias de cólera pueden producirse tanto en países endémicos como en países donde habitualmente no haya cólera.

En los países donde el cólera es endémico, un brote puede ser estacional o esporádico y representa un número de casos superior al esperado. En un país donde habitualmente no haya cólera, un brote se define por la aparición de al menos un caso confirmado de cólera con evidencia de transmisión local en una zona donde habitualmente no haya cólera.

La transmisión del cólera está estrechamente ligada a un acceso insuficiente a agua salubre y a instalaciones de saneamiento. Las zonas de riesgo típicas son las barriadas periurbanas y los campos de desplazados internos o de refugiados.

Las consecuencias de una crisis humanitaria —como la interrupción de los sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento o el desplazamiento de poblaciones a campos inadecuados y superpoblados— pueden aumentar el riesgo de transmisión del cólera si la bacteria ya está presente o se introduce. Nunca se han producido epidemias a partir de cadáveres no infectados.

El número de casos de cólera notificados a la OMS ha seguido siendo elevado en los últimos años. A lo largo de 2019 se notificaron 923 037 casos en 31 países, de los que 1911 fueron mortales.3 La discrepancia entre estas cifras y la carga estimada de morbilidad se explica por el hecho de que muchos casos no se registran debido a las limitaciones de los sistemas de vigilancia y al temor a las repercusiones en el comercio y el turismo.

Prevención y control
La clave para controlar el cólera y reducir el número de muertes consiste en adoptar un criterio multidisciplinario basado en la vigilancia, el agua, el saneamiento y la higiene, la movilización social, el tratamiento y la vacunación oral.

Vigilancia
La vigilancia del cólera debería formar parte de un sistema integrado de vigilancia de enfermedades que incluya la recogida de datos en el ámbito local y el intercambio de información en el ámbito mundial.

La detección de casos de cólera se basa en la sospecha clínica en pacientes con diarrea acuosa grave y aguda, sospecha que se confirma posteriormente mediante la identificación de V. cholerae en muestras de heces de los pacientes afectados. La detección puede facilitarse mediante el uso de pruebas de diagnóstico rápido, de modo que una o más muestras positivas activan una alerta de cólera. Las muestras se envían a un laboratorio para su confirmación mediante cultivo o PCR. La capacidad local para detectar (diagnosticar) y monitorear los casos de cólera (recabar, compilar y analizar datos) es fundamental para un sistema de vigilancia eficaz y para la planificación de las medidas de control.

Se alienta a los países afectados por el cólera a que refuercen la vigilancia de las enfermedades y la preparación nacional para detectar y responder rápidamente a los brotes. Con arreglo al Reglamento Sanitario Internacional (RSI), ya no es obligatorio notificar todos los casos de cólera. Sin embargo, los eventos de salud pública relacionados con el cólera siempre deben evaluarse en función de los criterios establecidos en el Reglamento (anexo 2 del RSI, instrumento de decisión) para determinar si es necesaria una notificación oficial.

Más información sobre el anexo 2 del RSI

Intervenciones relacionadas con el agua y el saneamiento
La solución a largo plazo para el control del cólera reside en el desarrollo económico y el acceso universal al agua potable y a un saneamiento adecuado. Las acciones dirigidas a mejorar las condiciones ambientales incluyen la aplicación de soluciones adaptadas y sostenibles a largo plazo en materia de agua y saneamiento para garantizar el uso de agua potable, un sistema de saneamiento básico y buenas prácticas de higiene en los focos de cólera. Además del cólera, estas intervenciones previenen otras enfermedades transmitidas por el agua, además de contribuir a la consecución de objetivos relacionados con la pobreza, la malnutrición y la educación. Las soluciones para el cólera relacionadas con el agua, el saneamiento y la higiene están en consonancia con las de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS 6).

Tratamiento
El cólera es una enfermedad que se trata fácilmente. La mayoría de los casos pueden tratarse de forma satisfactoria mediante la pronta administración de sales de rehidratación oral (SRO). El sobre estándar de SRO de la OMS y el UNICEF se disuelve en 1 litro de agua salubre. Los pacientes adultos pueden necesitar hasta 6 litros de SRO para tratar una deshidratación moderada en el primer día.

Los enfermos con deshidratación grave corren el riesgo de sufrir choque y necesitan la administración rápida de líquidos intravenosos. Estos pacientes también deben recibir antibióticos apropiados para acortar la duración de la diarrea, reducir el volumen de líquidos de rehidratación necesarios y reducir la magnitud y duración de la excreción fecal de V. cholerae.

No se recomienda la administración masiva de antibióticos porque no tiene efectos demostrados sobre la propagación del cólera y puede contribuir a la resistencia a los antimicrobianos.

El acceso rápido al tratamiento es esencial durante los brotes de cólera. La rehidratación oral debería estar disponible a nivel comunitario, además de centros de mayor nivel en los que se puedan administrar líquidos intravenosos y ofrecer atención durante las 24 horas del día. Con un tratamiento rápido y apropiado, la tasa de letalidad debe ser inferior al 1%.

El zinc es un tratamiento complementario importante para los niños menores de 5 años, que también reduce la duración de la diarrea y puede prevenir futuros episodios de otras causas de diarrea acuosa aguda.

También debe promoverse la lactancia materna.

Fomento de la higiene y movilización social
Mediante campañas de educación sanitaria adaptadas a la cultura y creencias locales, debería promoverse la adopción de prácticas higiénicas adecuadas como el lavado de las manos con jabón, la preparación y conservación seguras de los alimentos y la eliminación segura de las heces de los niños. Las prácticas funerarias para las personas que mueren de cólera deben adaptarse con el fin de prevenir la infección entre los asistentes.

Además, deben organizarse campañas de concienciación durante los brotes, y debe proporcionarse información a la comunidad sobre los riesgos potenciales y los síntomas del cólera, las precauciones que deben tomarse para evitar la enfermedad, cuándo y dónde notificar los casos y la necesidad de buscar tratamiento inmediato cuando aparezcan los síntomas. También se debe informar de la ubicación de los lugares de tratamiento adecuados.

La participación de la comunidad es clave para lograr cambios de comportamiento a largo plazo y para controlar el cólera.

Vacunas anticoléricas orales
Actualmente se dispone de tres vacunas anticoléricas orales precalificadas por la OMS: Dukoral®, ShancholTM y Euvichol-Plus®.5 Las tres requieren dos dosis para lograr una protección plena.4

Dukoral® se administra con una solución tamponada que, en el adulto, necesita 150 ml de agua salubre. Dukoral se puede administrar a todas las personas mayores de 2 años. Se debe dejar un intervalo de entre 7 días y 6 semanas entre cada dosis. Los niños de 2 a 5 años requieren una tercera dosis. Dukoral® se utiliza principalmente para viajeros. Dos dosis de Dukoral® proporcionan protección contra el cólera durante 2 años.

ShancholTM y Euvichol-Plus® son básicamente la misma vacuna, producida por dos fabricantes distintos. Su administración no necesita una solución tamponada. Se pueden administrar a todas las personas mayores de un año. El intervalo entre las dosis de estas dos vacunas debe ser como mínimo de 2 semanas. Dos dosis de Shanchol™ y Euvichol-Plus® proporcionan protección contra el cólera durante 3 años, mientras que una dosis proporciona protección a corto plazo.

Shanchol™ está precalificado para ser utilizado en una cadena de temperatura controlada, un enfoque innovador de la gestión de vacunas que permite mantenerlas a temperaturas fuera de la cadena de frío tradicional de +2°C a +8°C durante un periodo de tiempo limitado en condiciones supervisadas y controladas.

Más información sobre la cadena de temperatura controlada (en inglés)

Shanchol™ y Euvichol-Plus® son las vacunas actualmente disponibles para las campañas de vacunación masiva a través de la reserva mundial de vacunas anticoléricas orales con el apoyo de Gavi, la Alianza para las Vacunas.

Sobre la base de la evidencia disponible, el documento de posición de la OMS de agosto de 2017 sobre las vacunas contra el cólera5 establece lo siguiente:

La vacuna anticolérica oral debe utilizarse en zonas con cólera endémico, en crisis humanitarias con alto riesgo de cólera y durante los brotes de cólera, y siempre en conjunción con otras estrategias de prevención y control del cólera.
La vacunación no debe interrumpir el despliegue de otras intervenciones de salud de alta prioridad para prevenir o controlar brotes de cólera.

En las campañas de vacunación masiva se han utilizado más de 70 millones de dosis de vacuna anticolérica oral. Estas campañas se han llevado a cabo en zonas donde se han producido brotes y en las de mayor vulnerabilidad debido a crisis humanitarias, así como en zonas donde la enfermedad es muy endémica (denominadas «focos»).