Dengue y dengue grave

Panorama general

El dengue es una enfermedad vírica transmitida por mosquitos que en los últimos años se ha propagado rápidamente a todas las regiones de la OMS. El virus del dengue se transmite a través de mosquitos hembra principalmente de la especie Aedes aegypti y, en menor grado, de la especie Ae. albopictus. Estos mosquitos también son vectores de los virus de la fiebre chikungunya, la fiebre amarilla y el Zika. La enfermedad está muy extendida en los trópicos, con variaciones locales en el riesgo que dependen de los parámetros climáticos y de los factores sociales y ambientales.

El dengue es el causante de un amplio espectro patológico, que puede abarcar desde una enfermedad asintomática (es posible que la persona no se percate de la infección) hasta síntomas graves similares a los de la gripe en las personas infectadas. Si bien es menos frecuente, algunas personas evolucionan hacia un dengue grave, que puede entrañar un número indeterminado de complicaciones vinculadas a hemorragias graves, insuficiencia orgánica o extravasación de plasma. El dengue grave conlleva un mayor riesgo de muerte si no se trata debidamente. El dengue grave (conocido anteriormente como dengue hemorrágico) fue identificado por primera vez en los años cincuenta del siglo pasado durante una epidemia que tuvo lugar en Filipinas y Tailandia. Hoy en día, afecta a la mayor parte de los países de Asia y América Latina y se ha convertido en una de las principales causas de hospitalización y muerte entre niños y adultos de dichas regiones.

El causante del dengue es un virus de la familia Flaviviridae que tiene cuatro serotipos distintos, aunque estrechamente emparentados: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV‑4. Se cree que la recuperación de la infección otorga inmunidad de por vida contra el serotipo que ha causado la infección. Sin embargo, la inmunidad cruzada a los otros serotipos tras la recuperación es parcial y temporal. Las infecciones posteriores (secundarias) causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer el dengue grave.

El dengue presenta cuatro cuadros epidemiológicos diferentes, asociados a cada uno de los serotipos. Los cuatro pueden circular simultáneamente en una misma región, y de hecho son hiperendémicos en muchos países. El dengue tiene consecuencias atroces tanto en la salud de los seres humanos como en las economías nacionales afectadas y la economía mundial. El DENV es transportado con frecuencia de un lugar a otro por viajeros infectados; siempre que haya vectores sensibles en nuevas zonas sin casos, existe la posibilidad de que se establezca una transmisión local.

Carga mundial

En las últimas décadas ha aumentado enormemente la incidencia del dengue en el mundo. Una gran mayoría de casos son asintomáticos o con síntomas leves que pueden ser gestionados por el propio sujeto, por lo que el número real de casos de dengue es superior a los notificados. Además, hay muchos casos que se diagnostican erróneamente como otras enfermedades febriles.^[1]

Según una estimación basada en modelos, se producen 390 millones de infecciones por el virus del dengue cada año (intervalo creíble del 95%: 284 a 528 millones), de los cuales 96 millones (67 a 136 millones) se manifiestan clínicamente (con diversos niveles de gravedad).^[2] En otro estudio sobre la prevalencia del dengue se estima que 3900 millones de personas están en riesgo de infección por los virus del dengue. Pese a que existe riesgo de infección en 129 países,^[3] el 70% de la carga real se concentra en Asia.^[2]

El número de casos de dengue notificados a la OMS se ha multiplicado por 8 en las dos últimas décadas, desde 505 430 casos en 2000 a más de 2,4 millones en 2010 y 5,2 millones en 2019. Las muertes notificadas entre 2000 y 2015 pasaron de 960 a 4032, lo que afecta sobre todo al grupo etario más joven. El número total de casos parece haber disminuido en 2020 y 2021, así como las muertes notificadas. Sin embargo, los datos aún no están completos y la pandemia de COVID-19 también podría haber obstaculizado la notificación de casos en varios países.

El alarmante aumento general del número de casos en las dos últimas décadas se explica en parte por el cambio en las prácticas en los países a la hora de registrar y notificar el dengue a los ministerios de salud y a la OMS. También representa el reconocimiento por parte de los gobiernos de la carga de morbilidad debida al dengue y, por tanto, la pertinencia de notificarla.

Distribución y brotes

Antes de 1970, solo nueve países habían sufrido epidemias de dengue grave. En la actualidad, la enfermedad es endémica en más de 100 países de las regiones de África, las Américas, el Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. Las regiones más gravemente afectadas son las Américas, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental; en Asia se concentra aproximadamente el 70% de la carga mundial de la enfermedad.

Además del aumento del número de casos debido a la propagación de la enfermedad a nuevas zonas, entre ellas Europa, también se producen brotes epidémicos de carácter explosivo. Europa se enfrenta actualmente a la posibilidad de que se produzcan brotes de dengue; en 2010 se notificó por vez transmisión local de la enfermedad en Francia y Croacia, y se detectaron casos importados en otros tres países europeos. En 2012, un brote de dengue en el archipiélago de Madeira (Portugal) ocasionó más de 2000 casos y se detectaron casos importados en otros 10 países europeos, además de Portugal continental. En la actualidad se observan anualmente casos autóctonos en algunos países europeos.

En 2019 se registró el mayor número de casos de dengue a nivel mundial. Todas las regiones se vieron afectadas, y por primera vez se registró transmisión de dengue en el Afganistán.

Tan solo en la Región de las Américas se notificaron 3,1 millones de casos, de los que más de 25 000 fueron clasificados como graves. Pese al alarmante número de casos, la cifra de muertes asociadas al dengue fue inferior a la del precedente.

En Asia se notificó un elevado número de casos en Bangladesh (101 000), Malasia (131 000), Filipinas (420 000) y Viet Nam (320 000).

En 2020 el dengue afectó a varios países, y se notificó un aumento del número de casos en Bangladesh, el Brasil, el Ecuador, la India, Indonesia, las Islas Cook, Maldivas, Mauritania, Mayotte (Francia), Nepal, Singapur, Sri Lanka, el Sudán, Tailandia, Timor-Leste y el Yemen. En 2021 el dengue sigue afectando al Brasil, Filipinas, la India, las Islas Cook, Colombia, Fiji, Kenya, el Paraguay, el Perú, la Reunión y Viet Nam.

La pandemia de COVID-19 está imponiendo una enorme presión sobre los sistemas de atención y gestión de la salud de todo el mundo. La OMS no ha dejado de insistir en la importancia de mantener los esfuerzos destinados a prevenir, detectar y tratar las enfermedades transmitidas por vectores durante esta pandemia, como el dengue y otras enfermedades arbovirales, ya que el número de casos está aumentando en varios países y ello expone a las poblaciones urbanas a un mayor riesgo de contraer ambas enfermedades. El impacto combinado de las epidemias de COVID-19 y dengue puede tener consecuencias devastadoras para los grupos de población que están en situación de riesgo.

Transmisión

Transmisión a través de la picadura de mosquitos

El virus se transmite a los seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas, principalmente del mosquito Aedes aegypti. Otras especies del género Aedes también pueden ser vectores, pero su contribución es secundaria respecto a la del Aedes aegypti.

Cuando el mosquito pica a una persona infectada por el DENV, el virus se replica en el intestino medio del mosquito antes de diseminarse hacia tejidos secundarios, como las glándulas salivales. El tiempo que transcurre entre la ingestión del virus y la transmisión a un nuevo hospedador se denomina periodo de incubación extrínseco, y cuando la temperatura ambiente oscila entre 25 ºC y 28 ºC dura entre 8 y 12 días.^[4-6] No solo la temperatura ambiente influye en las variaciones del periodo de incubación extrínseco; varios factores, como la magnitud de las fluctuaciones diarias de temperatura,^[7,8] el genotipo del virus^[9] y la concentración vírica inicial^[10] pueden alterar también el tiempo que tarda un mosquito en transmitir el virus. Una vez que se ha vuelto infeccioso, el mosquito puede transmitir el agente patógeno durante toda su vida.

Transmisión de seres humanos a mosquitos

Los mosquitos pueden infectarse a partir de personas virémicas con el DENV. Puede tratarse de una persona con infección sintomática o que todavía no haya manifestado síntomas (presintomática), aunque también puede ser una persona sin signo alguno de la enfermedad (asintomática).^[11]

La transmisión de seres humanos a mosquitos puede ocurrir hasta 2 días antes de la aparición de los síntomas de la enfermedad^[5,11] y hasta 2 días después de la resolución de la fiebre.^[12]

El riesgo de infección del mosquito está directamente asociado a niveles elevados de viremia y fiebre en el paciente; por el contrario, los niveles elevados de anticuerpos específicos del DENV van asociados a un menor riesgo de infección del mosquito (Nguyen et al 2013 PNAS). La mayoría de las personas son virémicas durante 4-5 días, si bien la viremia puede durar hasta 12 días.^[13]

Transmisión materna

La principal vía de transmisión del DENV entre los seres humanos conlleva la participación de mosquitos vectores. Con todo, hay pruebas de que pueden darse casos de transmisión materna (de una embarazada a su bebé), aunque las tasas de transmisión vertical parecen ser reducidas y el riesgo de ese tipo de transmisión se encuentra ligado aparentemente al momento en que se produce la infección durante el embarazo.^[14-17] Cuando una embarazada tiene una infección por DENV, es posible que el bebé nazca prematuramente y padezca insuficiencia ponderal al nacer y sufrimiento fetal.^[18]

Otras vías de transmisión

Se han registrado casos infrecuentes de transmisión a través de productos sanguíneos, donación de órganos y transfusiones. Asimismo, también se ha registrado la transmisión transovarial del virus dentro de los mosquitos. 

Ecología de los vectores

El mosquito Aedes aegypti se considera el principal vector del DENV. Puede reproducirse en recipientes naturales como agujeros de árboles y bromelias, pero hoy en día se ha adaptado bien a los hábitats urbanos y se reproduce principalmente en recipientes artificiales, como cubos, macetas de barro, recipientes desechados y neumáticos usados, desagües de aguas pluviales, etcétera, lo que convierte al dengue en una enfermedad insidiosa en los centros urbanos densamente poblados. Ae. aegypti se alimenta durante el día; los periodos en que se intensifican sus picaduras son el principio de la mañana y el atardecer, antes de que oscurezca. La hembra de Ae. aegypti se alimenta con frecuencia en múltiples ocasiones entre los distintos periodos de puesta, lo que genera conglomerados de individuos infectados.^[20] Una vez ha puesto sus huevos, estos pueden seguir siendo viables durante varios meses en condiciones de sequedad y eclosionarán al entrar en contacto con agua.

El Aedes albopictus, un vector secundario del dengue, se ha propagado a más de 32 estados de los Estados Unidos de América y a más de 25 países en la Región de Europa, en gran medida a causa del comercio internacional de neumáticos usados (que sirven de criadero al mosquito) y otras mercancías (por ejemplo, el bambú de la suerte). Se reproduce preferiblemente en lugares cercanos a una vegetación densa, incluidas las plantaciones, lo que conlleva un mayor riesgo de exposición para los trabajadores rurales, como los de las plantaciones de caucho y aceite de palma. Con todo, también se encuentra establecido profusamente en zonas urbanas. El Ae. albopictus tiene una gran capacidad de adaptación. Su propagación geográfica se debe en gran medida a su tolerancia a condiciones más frías, tanto en la fase de huevo como la de adulto.^{[21, 22]} Al igual que el Ae. aegypti, el Aedes albopictus pica también durante el día y contribuye como vector principal del DENV en algunos brotes, cuando el Aedes aegypti no está presente o solo en cantidades reducidas.^{[23, 24]}

Características de la enfermedad (signos y síntomas)

Aunque la mayoría de los casos son asintomáticos o presentan síntomas leves, el dengue puede manifestarse como una enfermedad grave de tipo gripal que afecta a lactantes, niños pequeños y adultos, aunque raras veces resulta letal. Los síntomas se presentan al cabo de un periodo de incubación de 4 a 10 días después de la picadura de un mosquito infectado y duran por lo común entre 2 y 7 días.^[25] La Organización Mundial de la Salud clasifica el dengue en dos categorías principales: dengue (con o sin signos de alerta) y dengue grave. La clasificación secundaria de dengue con o sin signos de alerta está concebida para ayudar a los profesionales de la salud a seleccionar pacientes para su ingreso hospitalario, a fin de someterlos a observación estrecha, y reducir al mínimo el riesgo de que evolucionen hacia la forma más grave de dengue.^[25]

Dengue

Debe sospecharse que una persona tiene dengue cuando presenta una fiebre elevada (40 °C/104 °F) acompañada de dos de los siguientes síntomas durante la fase febril (2 a 7 días):

• dolor de cabeza muy intenso
• dolor detrás de los globos oculares
• dolores musculares y articulares
• náuseas
• vómitos
• agrandamiento de ganglios linfáticos
• sarpullido

Dengue grave

El paciente entra en lo que se denomina fase crítica por lo general de 3 a 7 días después de iniciarse la enfermedad. Durante las 24-48 horas de la fase crítica, una pequeña parte de los pacientes puede manifestar un deterioro repentino de los síntomas. Es en este momento, al remitir la fiebre en el paciente (por debajo de 38 °C/100 °F), cuando pueden manifestarse los signos de alerta asociados al dengue grave. El dengue grave es una complicación potencialmente mortal porque cursa con extravasación de plasma, acumulación de líquidos, dificultad respiratoria, hemorragias graves o falla orgánica.

El personal médico debería buscar signos de alerta como los siguientes:

• dolor abdominal intenso
• vómitos persistentes
• respiración acelerada
• hemorragias en las encías o la nariz
• fatiga
• agitación
• agrandamiento del hígado (hepatomegalia)
• presencia de sangre en el vómito o las heces

Si los pacientes manifiestan tales signos durante la fase crítica, es esencial someterlos a una observación estrecha en las 24-48 horas siguientes a fin de brindar atención médica adecuada para evitar otras complicaciones y el riesgo de muerte. La vigilancia estrecha debe continuar también durante la fase de convalecencia.

Métodos de diagnóstico

Pueden utilizarse distintos métodos para establecer el diagnóstico de infección por DENV. En función del momento en que se presente el paciente, será más o menos adecuada la utilización de los distintos métodos de diagnóstico. Las muestras recogidas en pacientes durante la primera semana de la enfermedad deben analizarse con los dos métodos mencionados a continuación.

Métodos de aislamiento del virus

El virus puede aislarse en la sangre durante los primeros días de la infección. Existen diversos métodos de reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RCP‑RT). No obstante, la realización de estas pruebas precisa equipo especializado y formación del personal.

El virus también puede detectarse mediante pruebas dirigidas a constatar la presencia de una proteína producida por el virus, denominada NS1. Hay pruebas de diagnóstico rápido disponibles comercialmente que pueden utilizarse a tal fin y que dan el resultado en tan solo unos 20 minutos; además, dichas pruebas no requieren técnicas ni equipo de laboratorio especializados.

Métodos serológicos

Los métodos serológicos, como la inmunoadsorción enzimática (ELISA), pueden confirmar la presencia de una infección reciente o antigua mediante la detección de anticuerpos contra el virus del dengue. Los anticuerpos IgM pueden detectarse aproximadamente una semana después de la infección se pueden seguir detectando durante unos 3 meses. La presencia de anticuerpos IgM indica una infección reciente por DENV. Los niveles de anticuerpos IgG tardan más en aparecer y permanecen en el organismo durante años. La presencia de anticuerpos IgG indica una infección antigua.

Tratamiento

No hay tratamiento específico para el dengue. Los pacientes deben guardar reposo, mantenerse hidratados y buscar asesoramiento médico. Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, los pacientes pueden ser enviados a casa, ser derivados para su manejo en el hospital, o requerir tratamiento de emergencia y derivación urgente.^[25]

Para controlar los dolores musculares y la fiebre se pueden tomar tratamientos sintomáticos como los antifebriles y los analgésicos.

• La mejor opción terapéutica contra tales síntomas es el paracetamol.
• Deberían evitarse los AINE (antiinflamatorios no esteroideos), como el ibuprofeno y la aspirina. Estos medicamentos antiinflamatorios tienen un efecto anticoagulante, y en una enfermedad con riesgo de hemorragias pueden empeorar el pronóstico.

En caso de dengue grave, la asistencia prestada por el personal médico y de enfermería con experiencia en los efectos y evolución de la enfermedad puede salvar vidas y reducir las tasas de mortalidad a menos del 1% en la mayoría de los países.

Vacunación contra el dengue

La primera vacuna contra el dengue –Dengvaxia® (CYD-TDV), desarrollada por Sanofi Pasteur– se aprobó en diciembre de 2015 y su comercialización ha sido autorizada hasta el momento por los organismos de reglamentación de unos 20 países. En noviembre de 2017 se publicaron los resultados de un nuevo análisis para determinar retrospectivamente el estado serológico en el momento de la vacunación. El análisis reveló que el subgrupo de participantes en el ensayo que eran seronegativos en el momento de la primera vacunación corría mayor riesgo de padecer dengue grave y ser hospitalizado por dengue que el de los participantes no vacunados. Por ello, la vacuna CYD-TDV va dirigida a personas de 9 a 45 años residentes en zonas endémicas que hayan tenido al menos un episodio de infección previa por el virus del dengue. Se están evaluando otras vacunas candidatas contra el dengue.

Posición de la OMS sobre la vacuna CYD-TDV^[26]

Como se señala en el documento de posición de la OMS sobre la vacuna Dengvaxia (septiembre de 2018),^[26] los ensayos clínicos han demostrado que la vacuna con virus vivos atenuados CYD-TDV contra el dengue es eficaz y segura en personas que ya han estado infectadas anteriormente por el virus del dengue (sujetos seropositivos). La estrategia recomendada para los países que estén considerando incluir la vacunación en sus programas de control del dengue consiste en determinar el estado serológico de los sujetos antes de la vacunación y vacunar únicamente a las personas que hayan tenido una infección con anterioridad (según los resultados de una prueba de anticuerpos o de pruebas de laboratorio que confirmen una infección previa). Las decisiones sobre la aplicación de la estrategia de determinación del estado serológico antes de la vacunación requieren una evaluación cuidadosa en el ámbito nacional, teniendo en cuenta la sensibilidad y especificidad de las pruebas disponibles y las prioridades locales, la epidemiología del dengue, las tasas de hospitalización por dengue en el país y la asequibilidad de la vacuna CYD-TDV y de las pruebas de detección.

La vacunación debería formar parte de una estrategia integrada de prevención y control del dengue. Con todo, sigue siendo necesario aplicar otras medidas preventivas, como un control bien ejecutado y sostenido de los vectores. Estén vacunados o no, los pacientes deben buscar rápidamente atención médica en caso de que presenten síntomas de dengue.

Factores de riesgo

Una infección previa por el DENV aumenta el riesgo de desarrollar dengue grave.

La urbanización (especialmente la no planificada) está asociada a la transmisión del dengue en función de múltiples factores sociales y ambientales: densidad de población, movilidad humana, acceso a fuentes de agua fiables, prácticas de almacenamiento de agua, etc.

Los riesgos de la comunidad frente al dengue también dependen de los conocimientos, la actitud y las prácticas de la población frente al dengue, así como de la ejecución de actividades rutinarias de control vectorial sostenibles en la comunidad.

Por tanto, los riesgos relativos a la enfermedad pueden cambiar y desplazarse con el cambio climático en las zonas tropicales y subtropicales, y los vectores pueden adaptarse al nuevo entorno y clima.

Prevención y control

Cuando una persona sabe que tiene dengue, debe evitar que le piquen más mosquitos durante la primera semana de enfermedad. Es posible que el virus circule en la sangre durante este periodo, por lo que esta persona podría trasmitir el virus a otros mosquitos no infectados, que a su vez podrían infectar a otras personas.

La proximidad de las viviendas a los lugares de cría de los mosquitos vectores es un importante factor de riesgo para el dengue. Hoy por hoy, el método principal para controlar o prevenir la transmisión del virus del dengue consiste en luchar contra los mosquitos vectores. Para ello se deben adoptar las siguientes medidas:

• Prevención de la reproducción de mosquitos:
  • Evitar que los mosquitos encuentren lugares donde depositar sus huevos mediante el ordenamiento y la modificación del medio ambiente.
  • Eliminar correctamente los desechos sólidos y los hábitats artificiales que puedan acumular agua.
  • Cubrir, vaciar y limpiar cada semana los recipientes donde se almacena agua para uso doméstico.
  • Aplicar insecticidas adecuados a los recipientes en que se almacena agua a la intemperie.

• Protección personal contra las picaduras de mosquito:
  • Utilizar medidas de protección personal en el hogar, como mosquiteros en las ventanas, repelentes, espirales y vaporizadores. Estas medidas deben observarse durante el día tanto dentro como fuera del hogar (por ejemplo, en el trabajo o la escuela) ya que los principales mosquitos vectores pican durante todo el día.
  • Se aconseja llevar ropa que reduzca al mínimo la exposición cutánea a los mosquitos.

• Implicación comunitaria:
  • Informar a la comunidad sobre los riesgos de las enfermedades transmitidas por mosquitos.
  • Colaborar con la comunidad para mejorar su participación y movilización a fin de lograr un control permanente de los vectores.

• Vigilancia activa de los virus y los mosquitos:
  • Vigilar activamente la abundancia de vectores y las especies presentes para determinar la eficacia de las intervenciones de control.
  • Supervisar prospectivamente la prevalencia de virus en la población de mosquitos, llevando a cabo un análisis activo de las recolecciones de mosquitos centinela.
  • La vigilancia de los vectores puede combinarse con la vigilancia clínica y ambiental.

Por otro lado, continúan las investigaciones entre muchos grupos de colaboradores internacionales para buscar nuevas herramientas y estrategias innovadoras que contribuyan a las iniciativas mundiales dirigidas a interrumpir la transmisión del dengue. La OMS alienta la integración de los diferentes métodos de gestión de vectores con el fin de lograr intervenciones sostenibles, eficaces y adaptadas al contexto local.

Respuesta de la OMS

En su respuesta al dengue, la OMS:

• apoya a los países para que confirmen los brotes por medio de la red de laboratorios colaboradores;

• brinda apoyo técnico y orientación a los países para que lleven a cabo un control eficaz de las epidemias de dengue;

• ayuda a los países a mejorar sus sistemas de notificación y a determinar la verdadera carga de morbilidad del dengue;

• junto con algunos de sus centros colaboradores, ofrece capacitación sobre atención clínica, diagnóstico y lucha antivectorial en el plano regional y nacional;

• formula estrategias y políticas basadas en datos científicos;

• apoya a los países de cara a la formulación de estrategias de prevención y control del dengue y a la adopción de la Respuesta mundial para el control de vectores (2017-2030);

• examina la puesta en marcha de nuevas herramientas, como productos insecticidas y la tecnología necesaria para su aplicación;

• reúne los registros oficiales de dengue y dengue grave de más de 100 países miembros; y

• publica directrices y manuales para los Estados Miembros sobre vigilancia, gestión de casos, diagnóstico y tratamiento y control del dengue.