Filariasis linfática

La filariasis afecta al sistema linfático y puede producir hipertrofia anormal de algunas partes del cuerpo, causando dolor, discapacidad grave y estigma social.
En la actualidad, 859 millones de personas en 50 países siguen amenazadas por la filariasis linfática y requieren tratamiento quimioprofiláctico para detener la propagación de esta infección parasitaria.
La filariasis linfática puede eliminarse interrumpiendo la propagación de la infección mediante la repetición anual, durante un mínimo de 5 años, de la quimioterapia preventiva con combinaciones de medicamentos seguros. Desde el año 2000 se han administrado más de 7700 millones de tratamientos para detener la propagación de la infección.
En 2018 había 51 millones de personas infectadas, lo que supone un descenso del 74% desde que la OMS puso en marcha en 2000 su Programa Mundial para Eliminar la Filariasis Linfática.
648 millones de personas ya no necesitan tratamiento quimioprofiláctico gracias a los excelentes resultados que ha dado la aplicación de las estrategias de la OMS.
Mediante la aplicación de un conjunto de medidas asistenciales recomendadas básicas puede aliviarse el sufrimiento y evitarse una mayor discapacidad entre las personas que tienen la enfermedad.
La filariasis linfática, conocida generalmente como elefantiasis, es una enfermedad tropical desatendida. La infección humana se produce por la transmisión de unos parásitos denominados filarias a través de los mosquitos. La infección se contrae generalmente en la infancia y provoca daños no manifiestos en el sistema linfático.

Las manifestaciones dolorosas y muy desfigurantes de la enfermedad (linfedema, elefantiasis e inflamación escrotal) aparecen más tarde y pueden causar discapacidad permanente. Esos pacientes no solo quedan físicamente discapacitados, sino que sufren perjuicios mentales, sociales y financieros que contribuyen a la estigmatización y la pobreza.

En 2019, más de 859 millones de personas en 50 países vivían en zonas donde hay que apliar quimioprofilaxis para detener la propagación de la infección.

De acuerdo con la estimación inicial del número de personas afectadas por la filariasis linfática, en todo el mundo había 25 millones de hombres con hidrocele y más de 15 millones de personas con linfedema. Sigue habiendo, como mínimo, 36 millones de personas con estas manifestaciones crónicas de la enfermedad. La eliminación de la filariasis linfática puede evitar sufrimientos innecesarios y contribuir a la reducción de la pobreza.

Causa y transmisión
La filariasis linfática es el resultado de una infección por nematodos de la familia Filarioidea. Se trata de unos gusanos filifornes, de los que hay tres tipos:

Wuchereria bancrofti, causante del 90% de los casos;
Brugia malayi, que provoca la mayoría de los casos restantes;
Brugia timori, que también puede causar la enfermedad.
Los gusanos adultos se alojan en los vasos linfáticos y alteran el funcionamiento normal del sistema linfático. Los gusanos pueden vivir una media de seis a ocho años y a lo largo de su vida producen millones de pequeñas larvas (microfilarias) que circulan por la sangre.

Los mosquitos se infectan con microfilarias al ingerir sangre cuando pican a un portador infectado. Las microfilarias maduran en el mosquito y se convierten en larvas infecciosas. Cuando los mosquitos infectados pican a las personas, las larvas maduras del parásito se depositan en la piel, desde donde pueden penetrar en el organismo. Las larvas pasan luego a los vasos linfáticos, donde se desarrollan y se vuelven gusanos adultos, que continúan entonces el ciclo de transmisión.

La filariasis linfática es transmitida por diferentes tipos de mosquitos, entre ellos: Culex, que está muy extendido en las zonas urbanas y semiurbanas; Anopheles, que está presente principalmente en las zonas rurales, y Aedes, que predomina en las islas endémicas del Pacífico.

Síntomas
La filariasis linfática puede adoptar formas asintomáticas, agudas y crónicas. La mayoría de las infecciones son asintomáticas y no presentan signos externos, si bien contribuyen a la transmisión del parásito. Aun siendo asintomáticas, causan daños en el sistema linfático y los riñones y alteran el sistema inmunitario.

Cuando la filariasis linfática se vuelve crónica produce linfedema (tumefacción de los tejidos) o elefantiasis (engrosamiento de la piel y otros tejidos) de los miembros e hidrocele (tumefacción escrotal). Es frecuente que haya afectación de las mamas y de los órganos genitales. Estas deformidades son causa frecuente de estigmatización social y alteraciones de la salud mental, pérdida de oportunidades de obtener ingresos y aumento de los gastos médicos para los pacientes y quienes los cuidan. La carga socioeconómica en términos de aislamiento y pobreza es enorme.

El linfedema crónico, o elefantiasis, va acompañado a menudo de episodios agudos de inflamación local de la piel y de los ganglios y los vasos linfáticos. Algunos de esos episodios son causados por la respuesta inmunitaria del organismo contra el parásito. La mayoría se debe a infecciones bacterianas cutáneas secundarias, pues las defensas normales se deterioran como consecuencia del daño linfático. Estos episodios agudos son debilitantes, pueden durar semanas y son la principal causa de pérdida de salarios entre quienes padecen filariasis linfática.

Respuesta de la OMS
En la resolución WHA50.29 de la Asamblea Mundial de la Salud se insta a los Estados Miembros a eliminar la filariasis linfática como problema de salud pública. En respuesta, la OMS puso en marcha en 2000 su Programa Mundial para Eliminar la Filariasis Linfática.

La estrategia de la OMS se basa en dos elementos clave:

interrupción de la propagación de la infección mediante el tratamiento anual a gran escala de todas las personas de las zonas endémicas que cumplan los criterios fijados; y
alivio del sufrimiento ocasionado por la filariasis linfática mediante la aplicación de un conjunto de medidas asistenciales esenciales recomendadas.
 En 2020, el Programa Mundial para Eliminar la Filariasis Linfática introdujo los siguientes objetivos en la nueva hoja de ruta para el control de las enfermedades tropicales desatendidas:

cumplimiento por parte del 80% de los países donde la enfermedad es endémica de los criterios para la validación de la eliminación de la filariasis linfática como problema de salud pública, que incluyen tasas de infección sostenidas por debajo de los umbrales fijados como meta durante al menos 4 años después de la interrupción de la administración masiva de medicamentos y provisión de un conjunto de medidas asistenciales esenciales en todas las zonas donde se sabe que hay pacientes;
aplicación de medidas de vigilancia posterior a la administración masiva de medicamentos o a la validación en el 100% de los países donde la enfermedad es endémica; y
reducción a 0 de la población total que requiere administració masiva de medicamentos.
Tratamiento a gran escala (quimioprofilaxis)
La filariasis linfática puede eliminarse interrumpiendo la propagación de la infección mediante tratamientos quimioprofilácticos. La estrategia de quimioprofilaxis que recomienda la OMS para eliminar la filariasis linfática consiste en la administración masiva de medicamentos, es decir, ofrecer una dosis anual de fármacos a toda la población en riesgo. Los fármacos utilizados tienen un efecto limitado sobre los parásitos adultos, pero reducen significativamente la densidad de microfilarias en la sangre y evitan la propagación de los parásitos a los mosquitos.

La pauta recomendada de administración masiva de medicamentos depende de la coendemicidad de la filariasis linfática con otras filariasis. La OMS recomienda las siguientes pautas:

400 mg de albendazol dos veces al año en las zonas donde la loiasis es coendémica.
200 µg/kg de ivermectina más 400 mg de albendazol en países con oncocercosis.
6 mg/kg de citrato de dietilcarbamazina más 400 mg de albendazol en países sin oncocercosis.
Datos recientes indican que la combinación de los tres fármacos puede eliminar de la sangre de las personas infectadas la práctica totalidad de las microfilarias en unas pocas semanas, en lugar de los años que se requieren para obtener el mismo resultado cuando se utilizan combinaciones de dos fármacos.

La OMS recomienda la siguiente pauta de administración masiva de medicamentos en países sin oncocercosis:

200 µg/kg de ivermectina, más 6 mg/kg de citrato de dietilcarbamazina y 400 mg de albendazol en algunos entornos.
Los efectos de la administración masiva de medicamentos dependen de la eficacia de la pauta y de su cobertura (proporción de población total tratada). La administración masiva de medicamentos con la pauta de dos fármacos permite interrumpir el ciclo de transmisión cuando se lleva a cabo anualmente durante cuatro a seis años y hay una cobertura efectiva de la totalidad de la población en riesgo. En algunos entornos peculiares también se ha utilizado sal enriquecida con citrato de dietilcarbamazina para interrumpir el ciclo de transmisión.

Cuando se puso en marcha el Programa Mundial para Eliminar la Filariasis Linfática había 81 países donde se consideraba que esta enfermedad era endémica. Otros datos epidemiológicos examinados desde entonces indican que el tratamiento quimioprofiláctico no era necesario en 10 países. Entre 2000 y 2019, se administraron 8200 millones de tratamientos a más de 923 millones de personas en 68 países, al menos en una ocasión por persona, lo que redujo considerablemente la transmisión en muchos lugares. La población que necesita la administración en masa de medicamentos ha disminuido en un 43% (648 millones de personas) allí donde la prevalencia de la infección se ha reducido por debajo de los umbrales de eliminación. En una estimación prudente, el beneficio económico general derivado de la aplicación del programa entre 2000 y 2007 ascendió a US$ 24 000 millones. Asimismo, se estima que los tratamientos administrados hasta 2015 han evitado al menos US$ 100 500 millones de pérdidas económicas a lo largo de la vida de las cohortes que se han beneficiado de ellos.

Diecisiete países y territorios (Camboya, Egipto, Islas Cook, Islas Marshall, Kiribati, Maldivas, Malawi, Niue, Palau, Sri Lanka, Tailandia, Togo, Tonga, Vanuatu, Viet Nam, Wallis y Futuna, y Yemen) han logrado eliminar la filariasis linfática como problema de salud pública. Otros siete países han aplicado de forma satisfactoria las estrategias recomendadas, han suspendido el tratamiento a gran escala y están bajo vigilancia para comprobar que han logrado la eliminación. La quimioprofilaxis sigue siendo necesaria en 50 países, si bien a finales de 2019 todavía no se había iniciado la administración masiva de medicamentos en todas las zonas endémicas de 10 de esos países.

Gestión de la morbilidad
La gestión de la morbilidad y la prevención de la discapacidad son fundamentales para mejorar la salud pública y constituyen servicios esenciales que los sistemas de salud deben ofrecer para garantizar la sostenibilidad. El hidrocele puede aliviarse con métodos quirúrgicos. La gravedad clínica del linfedema y la progresión de la enfermedad, incluidos los episodios de inflamación aguda, pueden reducirse y prevenirse con medidas simples de higiene, cuidados de la piel, ejercicio y elevación de los miembros afectados. Las personas que presentan linfoedemas deben recibir asistencia de forma continuada durante toda la vida para combatir la enfermedad y prevenir su evolución hacia fases más avanzadas.

El Programa Mundial para Eliminar la Filariasis Linfática tiene por objeto ofrecer una serie de medidas asistenciales de carácter esencial a todas las personas que presenten manifestaciones crónicas asociadas a la filariasis linfática en cualquier zona donde la enfermedad sea endémica, con el fin de aliviar su sufrimiento y mejorar su calidad de vida.

Se considerará que se han alcanzado los objetivos establecidos si en el año 2030 los pacientes con filariasis linfática tienen acceso a las siguientes medidas asistenciales esenciales:

tratamiento de los episodios de adenolinfangitis;
orientaciones sobre la aplicación de medidas simples para tratar el linfedema a fin de prevenir la progresión de la enfermedad y los episodios debilitantes de adenolinfangitis;
cirugía para los pacientes con hidrocele;
tratamiento de la infección.
Lucha antivectorial
El control de mosquitos es una estrategia complementaria que cuenta con el apoyo de la OMS. Se utiliza para reducir la transmisión de la filariasis linfática y otras infecciones transmitidas por mosquitos. En función de la especie del parásito vector, medidas como la utilización de mosquiteros tratados con insecticidas, la fumigación de interiores con insecticidas de acción residual o medidas de protección personal pueden ayudar a proteger a las personas contra la infección. En zonas donde el principal vector de la filariasis es el Anopheles, el uso de mosquiteros tratados con insecticidas mejora los efectos en la transmisión durante y después de la administración masiva de medicamentos. En algunos entornos la lucha antivectorial ha permitido eliminar la filariasis linfática sin necesidad de aplicar quimioprofilaxis a gran escala.