Hepatitis B

La hepatitis B es una infección vírica que afecta al hígado y puede dar lugar tanto a un cuadro agudo como a una enfermedad crónica.
El virus de la hepatitis B (VHB) se transmite más comúnmente de madre a hijo durante el parto, así como a través del contacto con sangre u otros líquidos corporales, lo cual puede suceder durante las relaciones sexuales con una pareja infectada, las inyecciones sin suficiente protección frente a riesgos, la exposición a instrumentos afilados.
De acuerdo con las estimaciones de la OMS, 296 millones de personas padecían infección crónica por el virus de la hepatitis B en 2019. Se considera que la infección es crónica si la persona da positivo en las pruebas de detección del antígeno de superficie del virus.
En 2019, esta enfermedad causó unas 820 000 defunciones, principalmente por cirrosis o carcinoma hepatocelular (es decir, cáncer primario del hígado).
Hay vacunas seguras y eficaces para prevenir esta enfermedad.
La hepatitis B es una infección hepática potencialmente mortal causada por el virus de la hepatitis B (VHB). Representa un importante problema de salud a escala mundial. Se puede cronificar y conlleva un alto riesgo de muerte por cirrosis y cáncer de hígado.

Existe una vacuna segura y eficaz que confiere una protección del 98% al 100% contra la enfermedad. Prevenir la infección por el virus de la hepatitis B permite evitar las complicaciones que pueden derivarse de la enfermedad, como la cronificación y el cáncer.

Distribución geográfica
Las regiones de la OMS del Pacífico Occidental y de África tienen las tasas más elevadas de prevalencia de la enfermedad, con una tasa de infección en los adultos del 6,2% y del 6,1%, respectivamente. En las regiones del Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y Europa, se estima que la tasa de infección en la población general es del 3,3%, el 2,0% y el 1,6%, respectivamente. En la Región de las Américas, está infectado el 0,7% de la población.

Transmisión
En zonas de alta endemicidad, la hepatitis B se transmite por lo general de la madre al niño durante el parto (transmisión perinatal) o de modo horizontal en el entorno doméstico (por exposición a sangre infectada), en particular de niños infectados a niños sanos durante los primeros cinco años de vida. La cronificación es muy común en los lactantes infectados a través de su madre y en los menores de 5 años. La transmisión de la enfermedad de la madre al niño es más frecuente si la madre tiene una carga elevada de VHB. Si no se adoptan medidas de prevención, el riesgo de transmisión de la madre al niño oscila entre el 70% y el 90% cuando la madre ha dado positivo en las pruebas del antígeno e (HBeAg) del virus de la hepatitis B (que indica por lo general una carga más elevada de VHB).

La transmisión se puede producir también a través de pinchazos, tatuajes, perforaciones y exposición a sangre o líquidos corporales infectados como la saliva, el semen y el flujo vaginal y menstrual. También puede haber transmisión por vía sexual, sobre todo en los hombres sin vacunar que tienen relaciones homosexuales y en los individuos heterosexuales que tienen varias parejas sexuales o contacto con profesionales del sexo.

La infección en la edad adulta se cronifica en menos del 5% de los casos, mientras que en los lactantes y los niños pequeños esta proporción es del 95%. El virus también puede transmitirse al reutilizar agujas y jeringas en centros sanitarios o al consumir drogas inyectables. Además, se puede contraer la infección durante procedimientos médicos, quirúrgicos y dentales, al tatuarse o con el uso de cuchillas de afeitar y objetos similares que estén contaminados con sangre infectada.

El virus de la hepatitis B puede sobrevivir fuera del organismo por lo menos 7 días. Durante este periodo puede infectar si penetra en el organismo de una persona no vacunada. El periodo medio de incubación del virus de la hepatitis B es de 75 días, pero puede oscilar entre 30 y 180 días. El virus, que puede detectarse entre 30 y 60 días después de la infección, puede persistir y dar lugar a una hepatitis B crónica.

Síntomas
La mayoría de las personas no tienen síntomas inmediatamente después de infectarse. Sin embargo, algunas presentan un cuadro agudo con síntomas que duran varias semanas, como coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia), orina oscura, cansancio extremo, náuseas, vómitos y dolor abdominal. En un pequeño grupo de personas, la hepatitis aguda puede dar lugar a una insuficiencia hepática aguda potencialmente mortal.

El virus de la hepatitis B puede causar también una infección hepática crónica que, posteriormente, puede desembocar en cirrosis (endurecimiento del hígado) o cáncer hepático.

¿Quién corre el riesgo de sufrir la enfermedad de forma crónica?
La probabilidad de que la infección por el VHB se cronifique depende de la edad a la que se produzca. Los niños infectados antes de cumplir 6 años son los que corren más riesgo de sufrir una infección crónica.

Lactantes y niños pequeños:

sufren infección crónica del 80% al 90% de los lactantes infectados en el primer año de vida; y
del 30% al 50% de los niños infectados antes de cumplir los 6 años.
Adultos:

menos de un 5% de las personas sanas que se infecten en la edad adulta sufrirán infección crónica; y
del 20% al 30% de los adultos que padecen infección crónica sufrirán cirrosis y/o cáncer hepático.
Coinfección por el VHB y el VIH
Alrededor del 1% de las personas infectadas por el VHB (2,7 millones de personas) también han contraído el VIH. En cambio, la prevalencia mundial de la infección por el VHB entre las personas con VIH es del 7,4%. Desde 2015, la OMS recomienda tratar a todas las personas a las que se haya diagnosticado una infección por VIH, independientemente de la fase de la enfermedad. El tenofovir, que se incluye en los tratamientos combinados de primera elección recomendados para tratar la infección por el VIH, también es eficaz contra el VHB.

Diagnóstico
Las manifestaciones clínicas no permiten diferenciar la hepatitis B de las hepatitis causadas por otros virus, por lo que es primordial confirmar el diagnóstico mediante pruebas analíticas. Se dispone de algunos análisis de sangre para diagnosticar la enfermedad y hacer un seguimiento de los pacientes con hepatitis B. Dichos análisis se pueden utilizar para distinguir las infecciones agudas de las crónicas.

Las pruebas analíticas persiguen detectar el antígeno de superficie del VHB (HBsAg). La OMS recomienda analizar todas las donaciones de sangre para detectar la infección, garantizar la inocuidad de la sangre y evitar la transmisión accidental del virus a los receptores de hemoderivados.

La infección aguda por el VHB se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra el antígeno de superficie del virus (HBsAg) y de inmunoglobulinas M (IgM) contra el antígeno del núcleo (HBcAg). En la fase inicial de la infección, los pacientes son también seropositivos para el antígeno e (HBeAg). Este antígeno por lo general indica que el virus se está replicando intensamente, y que la sangre y los líquidos corporales de la persona infectada son muy contagiosos.
La infección crónica se caracteriza por la persistencia del HBsAg durante más de seis meses, con o sin presencia del HBeAg. La persistencia del HBsAg es el principal marcador del riesgo de sufrir hepatopatía crónica y cáncer de hígado (carcinoma hepatocelular) más adelante.
Tratamiento
No hay ningún tratamiento específico contra la hepatitis B aguda. Por tanto, la atención persigue el bienestar y el equilibrio nutricional del paciente, incluida la rehidratación tras los vómitos y diarreas. Lo más importante es evitar medicamentos innecesarios. No se deben administrar antieméticos ni paracetamol.

La infección crónica por el virus de la hepatitis B se puede tratar con medicamentos, por ejemplo antivíricos orales. El tratamiento puede retrasar la evolución de la cirrosis, reducir la incidencia del cáncer de hígado y mejorar la supervivencia a largo plazo. Ahora bien, solo es necesario para una proporción limitada de personas (las estimaciones varían entre el 10% y el 40%, en función del contexto y los criterios de tratamiento).

La OMS recomienda administrar tenofovir o entecavir por vía oral como el tratamiento más eficaz para reducir la presencia del virus de la hepatitis B. A diferencia de otros, estos fármacos no suelen desencadenar resistencias, son fáciles de tomar (un comprimido al día) y causan pocos efectos secundarios, por lo que el seguimiento que requieren es limitado.

La patente del entecavir venció en 2017. Desde entonces, todos los países de ingreso mediano y bajo pueden adquirir legalmente formas genéricas del fármaco, aunque con costos y disponibilidad muy variables. El tenofovir ya no está protegido por patente en ningún país. La mediana del costo anual del tratamiento con el tenofovir genérico, que ha sido precalificado por la OMS, se redujo en el mercado internacional de US$ 208 a US$ 32 en 2016.

Ahora bien, el tratamiento no cura la infección por el virus de la hepatitis B en la mayoría de las personas, sino que tan solo evita la replicación del virus. Por tanto, cuando se inicia el tratamiento contra la enfermedad se debe mantener durante toda la vida.

En muchos lugares de escasos recursos, el acceso al diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B sigue siendo limitado. En 2016, el 10,5% (27 millones de personas) de la población infectada por el VHB (más de 250 millones) sabía que tenía esta infección. Solo el 16,7% (4,5 millones) de los diagnosticados estaban en tratamiento. Muchos casos no se diagnostican hasta que la insuficiencia hepática está avanzada.

La infección por el VHB puede causar complicaciones a largo plazo: la cirrosis y los carcinomas hepatocelulares dan lugar a una importante carga de morbimortalidad. El cáncer de hígado progresa rápidamente y, puesto que hay pocas opciones de tratamiento, tiene mal pronóstico. En los entornos de ingreso bajo, la mayoría de los afectados fallecen a los pocos meses del diagnóstico. En los países de ingreso alto se puede prolongar la vida unos cuantos años mediante intervenciones quirúrgicas y quimioterapia. A los pacientes con cirrosis se les puede hacer un trasplante, con resultados variables.

Prevención
La vacuna contra la hepatitis B es el principal pilar de la prevención de esta enfermedad. La OMS recomienda administrarla a todos los lactantes lo antes posible tras el parto, de ser posible durante las primeras 24 horas de vida, y completar la pauta vacunal con una segunda o tercera dosis separadas por al menos cuatro semanas. Administrar oportunamente la dosis al nacer es una forma eficaz de reducir la transmisión de la madre al niño.

Según las últimas estimaciones de la OMS, la proporción de menores de cinco años con infección crónica por el VHB descendió a algo menos del 1% en 2019. Antes de que se introdujera la vacuna contra esta infección (en el periodo entre la década de 1980 y principios de la de 2000), esta proporción era del 5%.

Con ello se ha alcanzado una de las metas intermedias de eliminación de las hepatitis víricas que se recogen en los Objetivos de Desarrollo Sostenible: una prevalencia inferior al 1% de infecciones por el VHB en menores de cinco años para 2020.

La expansión de la vacuna contra la hepatitis B en todo el mundo durante los dos últimos decenios ha sido un gran logro de la salud pública y ha contribuido al descenso de las infecciones por este virus entre los niños.

En 2019, se llegó a una cobertura del 85% en la administración de las tres dosis de la vacuna, frente al 30% del año 2000. Con todo, la cobertura de la vacuna contra la hepatitis B administrada al nacer sigue siendo desigual. Por ejemplo, la cobertura mundial de la dosis administrada al nacer es del 43%, mientras que en la Región de África de la OMS es apenas del 6%.

La pauta vacunal completa genera anticuerpos que confieren niveles de protección superiores al 95% en los lactantes, los niños y los adultos jóvenes. Esta protección dura por lo menos 20 años y, probablemente, toda la vida. Por tanto, la OMS no recomienda administrar dosis de refuerzo a las personas que hayan recibido las tres dosis.

En los países de endemicidad baja o intermedia se debe vacunar a todos los niños y adolescentes menores de 18 años que no estén vacunados. En esos entornos es posible que haya más personas de los grupos de alto riesgo que podrían infectarse, por lo que también deberían vacunarse. Estos grupos son los siguientes:

las personas que necesitan con frecuencia transfusiones de sangre o hemoderivados, los pacientes sometidos a diálisis y los receptores de trasplantes de órganos sólidos;
las personas recluidas en cárceles;
los consumidores de drogas inyectables;
las personas que tienen relaciones sexuales o que conviven con pacientes con infección crónica por el VHB;
las personas que tienen múltiples parejas sexuales;
el personal de salud y otras personas que puedan estar expuestas a sangre o hemoderivados en su entorno laboral; y
las personas que no hayan recibido la pauta vacunal completa contra el VHB y prevean viajar a zonas en las que la enfermedad es endémica.
La vacuna ha registrado excelentes resultados en cuanto a seguridad y eficacia; de hecho la proporción de menores de cinco años con infección crónica por el VHB descendió a algo menos del 1% en 2019. Antes de que se introdujera la vacuna contra esta infección (en el periodo entre la década de 1980 y principios de la de 2000), esta proporción era del 5%.  

Además de vacunar a los menores de un año, incluida la dosis al nacer, la OMS recomienda utilizar tratamiento profiláctico con antivíricos para prevenir la transmisión del virus de la hepatitis B de la madre al niño. Las embarazadas con niveles altos de ADN del virus de la hepatitis B (carga vírica) o con presencia del HBeAg (o ambos) tienen un riesgo elevado de transmitir el virus al hijo, incluso si se trata de lactantes que han recibido la dosis al nacer y la pauta vacunal completa contra la hepatitis B. Por tanto, las embarazadas con niveles altos de ADN del VHB podrían cumplir los requisitos para recibir tratamiento profiláctico con antivíricos durante el embarazo con el fin de prevenir la infección perinatal por el virus de la hepatitis B y evitar que su futuro hijo contraiga la enfermedad.

Además de vacunar a los lactantes y evitar la transmisión maternoinfantil, las medidas de seguridad de la sangre y los hemoderivados —sobre todo las pruebas de detección de todas las donaciones de sangre y componentes sanguíneos para transfusión, si se hacen con la calidad suficiente— pueden prevenir la transmisión del VHB. En 2013 se analizó el 97% de las donaciones de sangre en todo el mundo para confirmar su calidad, pero persisten algunas lagunas. Las prácticas de inyección sin riesgos y la supresión de inyecciones innecesarias y peligrosas pueden prevenir eficazmente la transmisión del VHB. El número de inyecciones que entrañan riesgos disminuyó del 39% en 2000 al 5% en 2010. Además, se puede reducir el riesgo de contagio mediante prácticas sexuales más seguras, como limitar el número de parejas sexuales y utilizar métodos profilácticos de barrera (preservativos).

Respuesta de la OMS
En mayo de 2016, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó la primera Estrategia mundial del sector de la salud contra las hepatitis víricas para 2016-2021. En la estrategia, cuyas metas están alineadas con las de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, se destaca la función crucial de la cobertura sanitaria universal. El objetivo último de la estrategia es eliminar las hepatitis víricas como problema de salud pública. Para ello se fijan las metas mundiales de reducir las nuevas infecciones por virus de la hepatitis en un 90% y la mortalidad por las enfermedades que causan en un 65% para 2030. Asimismo, en la estrategia se definen las medidas que han de adoptar los países y la Secretaría de la OMS para alcanzar estas metas.

La OMS trabaja en las esferas siguientes para ayudar a los países a avanzar hacia el logro de los objetivos mundiales de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible referidos a las hepatitis:

sensibilización, promoción de alianzas y movilización de recursos;
formulación de políticas con fundamento científico y recogida de datos prácticos para la actuación;
incremento de las equidades en materia de salud dentro de la respuesta a las hepatitis;
prevención de la transmisión; y
aumento de la detección sistemática, la asistencia y el tratamiento.
En marzo de 2015, la OMS publicó sus primeras directrices para la prevención, la atención y el tratamiento de la infección crónica por el VHB.

En las directrices se recomienda:

dar prioridad al tratamiento de las personas con insuficiencia hepática avanzada y mayor riesgo de morir; y
utilizar preferiblemente los análogos de nucleósidos o de nucleótidos a los que los virus hayan desarrollado menos resistencia (tenofovir y entecavir; y en los niños de 2 a 11 años, entecavir) como tratamiento de primera y segunda elección.
Se recomienda también tratar de por vida a las personas con cirrosis y a las que tienen concentraciones elevadas de ADN del VHB y signos de inflamación hepática, además de hacer un seguimiento periódico de los individuos en tratamiento y de los que aún no han sido tratados, para conocer la evolución de la enfermedad y la posible necesidad de tratamiento y para someterlos a pruebas de detección precoz del cáncer de hígado.

En julio de 2020 la OMS publicó nuevas orientaciones sobre la prevención de la transmisión maternoinfantil del virus de la hepatitis B: Directrices sobre el tratamiento profiláctico con antivíricos en el embarazo.

Además de la pauta vacunal contra la hepatitis B (que incluye una primera dosis durante las primeras 24 horas de vida), la OMS recomienda también que las embarazadas que hayan arrojado resultados positivos en las pruebas de detección del VHB (tienen HBsAg) con una concentración de ADN del VHB igual o superior a 200 000 UI/ml reciban tratamiento profiláctico con tenofovir; el tratamiento preventivo debería ofrecerse desde la 28.ª semana de embarazo hasta al menos el parto.

Algunos entornos tienen acceso restringido a las pruebas para cuantificar la carga vírica de VHB de un individuo y determinar si una embarazada cumple las condiciones para recibir tratamiento preventivo o profiláctico. Esto ocurre en particular en entornos de ingreso bajo o en zonas rurales, donde tienen lugar muchas visitas prenatales. En los contextos en que no es posible realizar pruebas prenatales de detección de ADN del virus de la hepatitis B, la OMS recomienda actualmente que se utilice la prueba del HBeAg como alternativa para determinar si la embarazada cumple las condiciones para recibir el tratamiento profiláctico con tenofovir a fin de prevenir la transmisión maternoinfantil del VHB.

Las pruebas para detectar el virus de la hepatitis B y el tratamiento de las embarazadas que cumplen las condiciones adecuadas pueden integrarse con la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH y la sífilis congénita en el servicio de atención prenatal. Este enfoque recibe a menudo el nombre de «triple eliminación», al tratarse de una iniciativa que promueve la eliminación de la transmisión maternoinfantil de tres infecciones: por el VIH, la sífilis y el virus de la hepatitis B.

Además, la OMS ha publicado recientemente el Informe sobre los progresos realizados en la lucha contra la infección por el VIH, las hepatitis víricas y las infecciones de transmisión sexual (2019), en el que se resumen los avances conseguidos para eliminar esas infecciones. Asimismo, se presentan las estadísticas mundiales para las hepatitis víricas B y C; las tasas de nuevas infecciones; la prevalencia de las infecciones crónicas y la mortalidad causada por estos dos virus, que ocasionan una elevada morbimortalidad; y la cobertura de las intervenciones más importantes para contrarrestarlas, según la evaluación de finales de 2016 y de 2017.

Por otro lado, desde 2011 la OMS organiza, junto con los gobiernos de los países, la sociedad civil y sus asociados, campañas anuales con motivo del Día Mundial contra la Hepatitis (una de las nueve campañas sanitarias emblemáticas de la Organización) para aumentar la concienciación y los conocimientos acerca de las hepatitis víricas. El Día Mundial contra la Hepatitis se celebra el 28 de julio por ser el día del nacimiento del Dr. Baruch Blumberg, el científico laureado con el Premio Nobel que descubrió el virus de la hepatitis B e inventó una prueba diagnóstica y la vacuna para contrarrestarlo.

Para el Día Mundial contra la Hepatitis 2020, la OMS se centra en el lema «Por un futuro sin hepatitis» con el fin de subrayar la importancia de prevenir la transmisión maternoinfantil del VHB, publicar nuevas orientaciones y hacer un llamamiento al fomento de la financiación y los programas nacionales e internacionales para prevenir la transmisión maternoinfantil de la hepatitis B y ampliar el acceso a los servicios de prevención, detección y tratamiento de las hepatitis con el fin de alcanzar las metas de eliminación fijadas para 2030.