Hepatitis E

La hepatitis E es una enfermedad hepática debida a la infección por el virus de la hepatitis E (VHE).
Se estima que cada año hay unos 20 millones de casos de infección por el VHE, de los cuales 3,3 millones presentan los síntomas de la enfermedad.
La OMS estima que, en 2015, la hepatitis E provocó aproximadamente 44 000 defunciones, una cifra que representa el 3,3% de la mortalidad debida a las hepatitis víricas.
El virus se transmite por la vía fecal-oral, principalmente a través de agua contaminada.
Es una enfermedad que afecta a todas las zonas del mundo, pero su prevalencia es mayor en Asia oriental y meridional.
Se ha elaborado una vacuna capaz de prevenir la infección por el VHE cuya comercialización está autorizada en China, si bien todavía no está disponible en otros países.
La hepatitis E es una inflamación del hígado debida a la infección por el virus de la hepatitis E (VHE). Existen al menos 4 diferentes tipos de este virus (genotipos 1, 2, 3 y 4). Los genotipos 1 y el 2 solo se han encontrado en el ser humano. Los genotipos 3 y el 4 circulan en varios animales (entre ellos los cerdos, los jabalíes y los ciervos) sin causarles enfermedad, e infectan ocasionalmente al ser humano.

El virus se excreta en las heces de las personas infectadas y entra en el organismo humano por el intestino. El contagio se produce principalmente por consumo de agua de bebida contaminada. La infección suele remitir espontáneamente y desaparecer en un plazo de 2 a 6 semanas. Sin embargo, a veces causa hepatitis fulminante (una insuficiencia hepática aguda), una enfermedad grave que puede ser mortal.

Distribución geográfica
La infección por el virus de la hepatitis E está presente en todo el mundo.

La enfermedad es frecuente en los países de ingreso mediano y bajo con acceso limitado a servicios esenciales de suministro de agua, saneamiento, higiene y salud. En esas zonas, puede aparecer en brotes o de forma esporádica. Los brotes suelen producirse tras periodos de contaminación fecal del suministro de agua de bebida y pueden afectar a varios cientos o miles de personas. Algunos de esos brotes se han registrado en lugares afectados por conflictos o emergencias humanitarias, como zonas en guerra y campamentos de refugiados o desplazados internos, ya que en estas situaciones es difícil proveer servicios de saneamiento y agua salubre.

Se cree que los casos esporádicos también guardan relación con la contaminación del agua o los alimentos, aunque a menor escala. La mayoría de los casos registrados en estos lugares son causados por virus del genotipo 1 y, con mucha menor frecuencia, del genotipo 2.

En zonas con mejor suministro de agua y saneamiento, la infección por el virus de la hepatitis E no es frecuente y solo se dan casos esporádicos. La mayoría de estos casos se deben a virus del genotipo 3 y se desencadenan por una infección de origen animal, por lo general al consumir carne poco cocinada (por ejemplo, hígado, sobre todo de cerdo), y no están relacionados con la contaminación del agua ni de otros alimentos.

En la mayoría de las zonas se han obtenido pruebas serológicas de exposición anterior al virus, y las tasas de seroprevalencia (la proporción de personas en las que se detectan anticuerpos anti-VHE) son más elevadas en Asia y en África. No obstante, la presencia de estos anticuerpos no implica necesariamente que se padezca la enfermedad ni se corra más riesgo de contraerla. La utilidad de estos datos con fines epidemiológicos también puede ser escasa debido a la fiabilidad variable —y, en algunos casos, insuficiente— de las pruebas serológicas disponibles y a la posible desaparición de los anticuerpos con el paso del tiempo en quienes han estado expuestos al virus.

Transmisión
El VHE se transmite principalmente por la vía fecal-oral, al consumir agua de bebida contaminada con heces. Esta vía explica una proporción muy amplia de casos clínicos. Los factores de riesgo de la hepatitis E guardan relación con el saneamiento deficiente, que permite que los virus excretados en las heces de las personas infectadas lleguen al suministro de agua de bebida.

También se han observado otras vías de transmisión, pero explican un número mucho menor de casos: Entre estas vías de transmisión se incluyen:

la ingestión de carne o productos cárnicos poco cocinados derivados de animales infectados (como el hígado de cerdo);
la transfusión de hemoderivados infectados; y
la transmisión vertical, es decir, de una embarazada a su feto.
Síntomas
El periodo de incubación tras la exposición al VHE oscila entre 2 y 10 semanas, con una media de 5 a 6 semanas. Las personas infectadas empiezan a excretar el virus desde pocos días antes del inicio de la enfermedad hasta unas 3 a 4 semanas después.

En zonas muy endémicas, la infección sintomática es más frecuente en los adultos jóvenes (de 15 a 40 años); aunque los niños también contraen la infección, no suelen presentar síntomas o tan solo una enfermedad leve y anictérica, por lo que no se diagnostica.

Los signos y síntomas característicos de la hepatitis son:

una fase inicial con fiebre leve, disminución del apetito (anorexia), náuseas y vómitos, que dura algunos días; algunas personas pueden tener también dolor abdominal, prurito (sin lesiones cutáneas), erupciones cutáneas o dolores articulares.
ictericia (coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos) acompañada de orina oscura y heces claras; y
un ligero aumento del tamaño del hígado (hepatomegalia), con dolor a la palpación.
Estos síntomas, que suelen ser indistinguibles de los que caracterizan a otras enfermedades hepáticas, duran normalmente entre 1 y 6 semanas.

En raras ocasiones, la hepatitis E aguda puede ser grave y dar lugar a una hepatitis fulminante (insuficiencia hepática aguda), que puede ser mortal. La hepatitis fulminante es más frecuente durante el embarazo. Las gestantes con hepatitis E, sobre todo en el segundo y tercer trimestres, corren mayor riesgo de insuficiencia hepática aguda y de muerte propia y del feto. En el tercer trimestre se han registrado tasas de letalidad de hasta un 20%-25%.

Se han descrito casos de infección crónica por VHE de los genotipos 3 y 4 en personas inmunodeprimidas, sobre todo en receptores de trasplantes y pacientes tratados con inmunodepresores. No obstante, son casos infrecuentes.

Diagnóstico
La hepatitis E no se puede distinguir clínicamente de otros tipos de hepatitis víricas agudas. Sin embargo, la sospecha puede ser firme cuando se dan condiciones epidemiológicas propicias, por ejemplo, si se registran varios casos en municipios distintos de zonas endémicas, si hay riesgo de contaminación del agua, si la enfermedad es más grave en las embarazadas o si ya se ha descartado la hepatitis A.

El diagnóstico definitivo de la hepatitis E suele basarse en la detección en la sangre de anticuerpos IgM específicos contra este virus, prueba que suele bastar en las zonas donde la enfermedad es frecuente. Se dispone de pruebas rápidas para su uso en el terreno.

Otra prueba utilizada es la reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RCP-RT), que permite detectar el ARN del VHE en la sangre o las heces; sin embargo, solo se realiza en laboratorios especializados. Esta prueba es especialmente necesaria en las zonas donde la hepatitis E no es frecuente y en casos poco comunes de infección crónica por el VHE.

Tratamiento
No existe ningún tratamiento específico que altere la evolución de la hepatitis E aguda. Como la enfermedad suele remitir espontáneamente, no suele ser necesario hospitalizar al paciente. Lo más importante es evitar medicamentos innecesarios. Los antieméticos y el paracetamol deberían utilizarse con mesura o evitarse.

Sin embargo, se debe hospitalizar a los pacientes con hepatitis fulminante y, en ciertos casos, a las embarazadas sintomáticas.

El antivírico ribavirina puede ser de utilidad para tratar a pacientes inmunodeprimidos con hepatitis E crónica. En determinadas situaciones, también se ha utilizado el interferón con resultados satisfactorios.

Prevención
La prevención es la medida más eficaz contra la infección. A nivel poblacional, la transmisión del VHE y la infección por el virus de la hepatitis E se pueden reducir:

manteniendo la calidad de los sistemas públicos de suministro de agua; y
estableciendo sistemas adecuados de eliminación de las heces humanas.
A nivel individual, el riesgo de infección se puede reducir:

manteniendo una buena higiene;
no consumiendo agua ni hielo si no se está seguro de que no están contaminados.
En 2011 se registró en China una vacuna recombinante de subunidades para prevenir la infección por el VHE, pero todavía no se ha autorizado en otros países.

En 2015, el Grupo de Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico (SAGE) sobre Inmunización examinó los datos existentes sobre la carga de hepatitis E y la toxicidad, inmunogenia, eficacia y costoeficacia de esta vacuna:

The global prevalence of hepatitis E virus infection and susceptibility: as systematic review  (en inglés)
 A systematic review on hepatitis E virus globally (en inglés)
La OMS ha publicado también un documento de posición basado en la revisión del SAGE:

Hepatitis E position paper (en inglés)
Las recomendaciones formuladas en este documento se resumen en el apartado «Respuesta de la OMS», que figura a continuación.

Directrices de actuación frente a una epidemia

La OMS ha publicado un manual sobre la detección, la investigación y el control de los brotes de hepatitis E de transmisión hídrica.

Waterborne outbreaks of hepatitis E: recognition, investigation and control  (en inglés)
Básicamente, ante la sospecha de un brote de hepatitis E se recomiendan las siguientes medidas:

comprobar el diagnóstico y confirmar la existencia de un brote;
determinar el modo de transmisión y la población con más riesgo de infectarse;
mejorar las prácticas de saneamiento e higiene para eliminar la contaminación fecal del agua y los alimentos; y
eliminar la fuente de la infección.
Respuesta de la OMS
La OMS ha publicado un informe técnico (en inglés) titulado Waterborne outbreaks of hepatitis E: recognition, investigation and control (Brotes de hepatitis E de transmisión hídrica: detección, investigación y control). El manual ofrece información sobre la epidemiología, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la enfermedad. Asimismo, formula orientaciones para ayudar a las autoridades de salud pública a hacer frente a los brotes de infección por el VHE.

En 2015, el Grupo de Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico (SAGE) sobre Inmunización publicó un documento de posición sobre la hepatitis E en el que se pasaba revista a los datos científicos disponibles sobre la carga de esta enfermedad y sobre la toxicidad, la inmunogenia, la eficacia y la costoeficacia de la vacuna autorizada. Con respecto al uso de esta vacuna formuló las siguientes recomendaciones:

La OMS reconoce que la hepatitis E es un grave problema de salud pública en muchos países en desarrollo, sobre todo entre determinados grupos de población como las embarazadas y las personas que viven en campamentos para desplazados o en lugares donde se han declarado brotes epidémicos.
La OMS no recomienda introducir la vacuna en los programas nacionales para administrarla de forma sistemática en los lugares donde se registran habitualmente brotes epidémicos o casos esporádicos de hepatitis E. Ahora bien, las autoridades nacionales, teniendo en cuenta la epidemiología local, pueden administrar la vacuna si lo consideran necesario.
Puesto que no se dispone de suficiente información sobre la toxicidad, la inmunogenia y la eficacia de la vacuna en los niños menores de 16 años, las embarazadas, las personas con enfermedades hepáticas crónicas, los pacientes en listas de espera para un trasplante y las personas que vayan a viajar, la OMS no recomienda su administración sistemática a estos grupos.
En determinadas situaciones, como los brotes epidémicos, el riesgo de contraer la hepatitis E, sufrir complicaciones o fallecer por esta enfermedad es especialmente alto. En esos casos no debe descartarse la administración de la vacuna, pese a la posición actual de la OMS sobre los programas de vacunación sistemática. En particular, debe considerarse la posibilidad de administrar la vacuna para mitigar o prevenir brotes de hepatitis E, así como para evitar posibles consecuencias en los grupos de alto riesgo, como las embarazadas.
A medida que se disponga de nuevos datos, la posición actual de la OMS sobre la vacuna contra la hepatitis E se examinará y se pondrá al día según sea necesario.
La OMS colabora con expertos y asociados de todo el mundo en la elaboración de un protocolo genérico para utilizar la vacuna contra la hepatitis E como intervención de respuesta a los brotes. Asimismo, se trabaja con grupos similares para crear un algoritmo simplificado de diagnóstico, cribado y manejo de esta enfermedad durante un brote.

En mayo de 2016, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó la primera Estrategia mundial del sector de la salud contra las hepatitis víricas para 2016-2021. En la estrategia, cuyas metas están alineadas con las de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, se destaca el papel fundamental de la cobertura sanitaria universal.

El objetivo último de la estrategia es eliminar las hepatitis víricas como problema de salud pública. Para ello se fijan las metas mundiales de reducir las nuevas infecciones por virus de la hepatitis en un 90% y la mortalidad por las enfermedades que causan en un 65% para 2030. Asimismo, en la estrategia se definen las medidas que han de adoptar los países y la Secretaría de la OMS para alcanzar estas metas.

La OMS trabaja en las esferas siguientes para ayudar a los países a avanzar hacia el logro de las metas mundiales de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible referidas a las hepatitis:

sensibilización, promoción de alianzas y movilización de recursos;
formulación de políticas con fundamento científico y recogida de datos prácticos para la actuación;
incremento de las equidades en materia de salud dentro de la respuesta a las hepatitis;
prevención de la transmisión; y
aumento de la detección sistemática, la asistencia y el tratamiento.
Desde 2011 la OMS organiza, junto con los gobiernos de los países, la sociedad civil y sus asociados, campañas anuales con motivo del Día Mundial contra la Hepatitis (una de las nueve campañas sanitarias emblemáticas de la Organización) para aumentar la concienciación y los conocimientos acerca de las hepatitis víricas. El Día Mundial contra la Hepatitis se celebra el 28 de julio por ser el día del nacimiento del Dr. Baruch Blumberg, el científico laureado con el Premio Nobel que descubrió el virus de la hepatitis B e inventó una prueba diagnóstica y la vacuna para contrarrestarlo.

Para el Día Mundial contra la Hepatitis 2021, la OMS se centra en el lema «La hepatitis no puede esperar» a fin de destacar la urgencia que reviste la eliminación de la hepatitis para el logro de las metas fijadas para 2030 a este respecto. Los principales mensajes guardan relación con las estimaciones recientes de la carga de morbilidad y mortalidad de las hepatitis víricas a escala mundial y regional y con mensajes prioritarios para la validación de la eliminación de la hepatitis como amenaza de salud pública de aquí a 2030.