Mordeduras de serpientes venenosas

Aunque se desconoce el número exacto de mordeduras de serpiente, se calcula que afectan a unos 5,4 millones de personas al año, de las cuales unos 2,7 millones se envenenan.
Las mordeduras de serpiente causan aproximadamente entre 81 000 y 138 000 muertes al año, y alrededor del triple de casos de amputación y discapacidad permanente.
Las mordeduras de serpientes venenosas pueden producir parálisis, con el consiguiente paro respiratorio, trastornos hemorrágicos potencialmente mortales, insuficiencia renal irreversible o daños tisulares que pueden necesitar amputación y causar otras discapacidades permanentes.
Los más afectados son los trabajadores agrícolas y los niños. Los efectos suelen ser más graves en los niños que en los adultos, debido a que tienen menos masa corporal.
Situación mundial
Las mordeduras de serpiente son un problema de salud pública desatendido en muchos países tropicales y subtropicales. Cada año se producen unos 5,4 millones de mordeduras de serpiente, que causan entre 1,8 y 2,7 millones de casos de envenenamiento, entre 81 410 y 137 880 muertes, y aproximadamente el triple de amputaciones y otras discapacidades permanentes.

La mayoría de los casos se producen en África, Asia y Latinoamérica. En Asia hay hasta 2 millones anuales de personas envenenadas por mordeduras de serpiente, mientras que en África se calcula que cada año hay 435 000 a 580 000 mordeduras que necesitan tratamiento. Estos casos suelen producirse en mujeres, niños y trabajadores rurales de comunidades pobres de los países de ingresos bajos y medianos, la mayoría de ellos en países que disponen de sistemas de salud débiles y escasos recursos médicos.

Las mordeduras de serpientes venenosas pueden constituir emergencias médicas por parálisis grave de los músculos respiratorios, causar trastornos hemorrágicos potencialmente mortales, provocar insuficiencia renal irreversible o grave destrucción local de los tejidos que causen discapacidades permanentes y la amputación de un miembro. Los efectos suelen ser más graves y más rápidos en los niños que en los adultos, debido a que tienen menos masa corporal.

Al contrario de lo que ocurre en otros trastornos graves, existen tratamientos muy eficaces para las mordeduras de serpiente. La mayoría de las muertes y las consecuencias graves por mordeduras de serpiente son totalmente prevenibles si se logra una mayor disponibilidad y accesibilidad de antídotos seguros y eficaces. Los antídotos de alta calidad son el único tratamiento eficaz para evitar o anular la mayoría de los efectos tóxicos de las mordeduras de serpiente. Estos figuran en la Lista OMS de Medicamentos Esenciales y deben formar parte del arsenal terapéutico de todo centro de atención primaria en lugares donde haya serpientes venenosas.

Desafíos a la producción de antídotos
Un desafío importante a la fabricación de antídotos es la preparación de los inmunógenos adecuados (venenos de serpiente). En la actualidad, son muy pocos los países productores de venenos de serpiente de calidad adecuada para la fabricación de antídotos, y muchos fabricantes dependen de fuentes comerciales comunes que no siempre reflejan adecuadamente las variaciones geográficas de los venenos de algunas especies muy extendidas. Además, los países en los que las mordeduras de serpiente constituyen un problema importante suelen carecer de capacidad de reglamentación para controlar los antídotos y evaluar su calidad e idoneidad.

La crisis actual es el resultado de una combinación de varios factores. La escasez de datos sobre el número y el tipo de mordeduras de serpiente dificulta el cálculo de las necesidades, y las políticas de distribución deficientes han contribuido a que los fabricantes hayan detenido la producción de antídotos o aumentado sus precios. Las deficiencias de la reglamentación y la comercialización de antídotos no idóneos han producido entre los clínicos, los administradores sanitarios y los pacientes una pérdida de confianza en los productos existentes que ha erosionado aún más la demanda.

Debilidad de los sistemas de salud y carencia de datos
En muchos países en los que las mordeduras de serpiente son frecuentes, los sistemas de salud suelen carecer de infraestructuras y recursos para recopilar datos estadísticos fiables sobre el problema. La evaluación de su verdadero impacto se ve complicada aún más por el hecho de que los casos notificados por los dispensarios y los hospitales a los ministerios de salud solo representan a menudo una pequeña parte del problema real, puesto que muchas víctimas nunca llegan siquiera a los centros de atención primaria. Además, hay que tener en cuenta factores socioeconómicos y culturales que influyen en la búsqueda de tratamiento y hacen que muchas víctimas opten por las prácticas tradicionales en vez de recurrir a la atención hospitalaria.

La subnotificación de la incidencia y la mortalidad por mordeduras de serpiente es común. Por ejemplo, en Nepal, donde el 90% de la población vive en zonas rurales, el Ministerio de Salud fue notificado en el año 2000 de 480 mordeduras de serpiente, 22 de ellas mortales; sin embargo, en un estudio comunitario de ese mismo año realizado en una sola región del país (Nepal Oriental) se registraron 4078 mordeduras y 396 muertes.1

Asimismo, un amplio estudio de ámbito comunitario realizado en la India sobre las muertes por mordeduras de serpiente dio una estimación directa de 45 900 muertes (intervalo de confianza del 99%: 40 900 a 50 900) en 2005, que es más de 30 veces mayor que la cifra oficial de la India 2. Una comparación de las muertes registradas en los hospitales de un distrito de Sri Lanka con los datos de la oficina de registro general demostró que el 62,5% de las muertes por mordeduras de serpiente no quedaban registrados en los datos hospitalarios. 3

En situaciones en las que los datos sobre los envenenamientos por mordedura de serpiente son deficientes, resulta difícil determinar con exactitud las necesidades de antídotos. Esto lleva a las autoridades sanitarias nacionales a subestimar dichas necesidades, con la consiguiente reducción de la demanda a los fabricantes de antídotos y, en algunos casos, a su retirada del mercado. La debilidad de los sistemas de reglamentación en países que carecen de experiencia en la evaluación de antídotos pueden contribuir a la adquisición de productos ineficaces o incorrectos. Las estrategias de distribución ineficientes pueden dificultar el acceso a los antídotos y crear una escasez de suministros.

Baja producción de antídotos
La escasa demanda ha llevado a varios fabricantes a detener la producción de antídotos, y el precio de algunos de ellos ha aumentado de forma espectacular en los últimos 20 años, haciendo que el tratamiento sea inasequible para la mayoría de las personas que lo necesitan. El aumento de los precios ha reducido aún más la demanda, hasta el punto de que el tratamiento ha disminuido significativamente, o incluso desaparecido, en algunas zonas. La introducción en algunos mercados de antídotos no idóneos, no sometidos a las pruebas pertinentes, o incluso falsificados, ha socavado la confianza general en el tratamiento.

Muchos creen que es inminente una ruptura del suministro de antídotos en África y en algunos países de Asia si no se toman rápidamente medidas enérgicas y decisivas.

Respuesta de la OMS
La OMS ha tomado medidas para concienciar a las autoridades sanitarias y a los planificadores de políticas acerca de esta cuestión. En diciembre de 2015, la OMS presentó un programa para evaluar la seguridad y la eficacia de los productos antiponzoñosos destinados a ser utilizados en el África subsahariana. Los resultados de esta detallada evaluación técnica y de laboratorio proporcionarán a los organismos de adquisición orientaciones fundamentadas sobre los antídotos que mejor se adaptan a sus necesidades. A petición de varios Estados Miembros de las Naciones Unidas, en junio de 2017 la OMS incluyó el envenenamiento por mordeduras de serpiente entre las enfermedades tropicales desatendidas más prioritarias.

Al Grupo de Trabajo sobre Envenenamiento por Mordeduras de Serpiente creado ese mismo año se le encargó que aportara los fundamentos para la elaboración de una hoja de ruta estratégica de la OMS sobre las mordeduras de serpiente. La estrategia tiene por objetivo reducir en un 50% la mortalidad y la discapacidad causadas por envenenamiento por mordeduras de serpiente de aquí a 2030, y se basa en cuatro pilares:

empoderar a las comunidades y lograr su participación;

garantizar tratamientos eficaces y seguros;

reforzar los sistemas de salud; y

potenciar las alianzas y la coordinación, y aumentar los recursos.

En febrero de 2019 se publicó un manual sobre la respuesta de la OMS en la revista PLoS Neglected Tropical Diseases 4 . La estrategia completa se presentará en mayo de 2019, tras lo cual  la hoja de ruta estará disponible en el sitio web de la OMS.

La OMS colaborará estrechamente con diversos asociados para asegurar el éxito de la aplicación de la hoja de ruta, que se centra en las actividades en los países y regiones donde se producen envenenamientos por mordedura de serpiente, y para ello contará con el apoyo de diferentes unidades técnicas de la Organización.

La OMS insta a los organismos de reglamentación, productores, investigadores, clínicos, autoridades sanitarias nacionales y regionales, organizaciones internacionales y organizaciones comunitarias a que colaboren para mejorar la disponibilidad de datos epidemiológicos fiables sobre las mordeduras de serpiente, el control de los antídotos por los organismos de reglamentación y las políticas de distribución de estos productos.

Se han creado dos instrumentos que ayudarán a orientar el desarrollo de antídotos apropiados:

Directrices sobre la producción, control y reglamentación de las inmunoglobulinas antiponzoñosas. 

Una base de datos sobre la distribución mundial de las serpientes venenosas.

Estos instrumentos contribuirán a que:

los funcionarios de la salud pública determinen qué antídotos son necesarios en sus países y formulen políticas nacionales de salud pública al respecto;

los responsables de la reglamentación nacional fijen las prioridades en materia de registro de antídotos y evalúen su seguridad, calidad y eficacia, de modo que se vean atendidas las necesidades nacionales de salud pública;

los organismos encargados de la adquisición seleccionen los antídotos apropiados para las necesidades terapéuticas nacionales;

los productores de antídotos elaboren planes de producción y venta de antídotos apropiados;

los clínicos y demás profesionales sanitarios traten las mordeduras de serpiente, y

la población conozca y sea capaz de identificar las serpientes venenosas existentes en su zona.