El cáncer del cuello uterino es causado por infecciones de transmisión sexual por determinados tipos de PVH.
Los PVH se transmiten principalmente por contacto sexual y la mayoría de las personas se infectan poco después de iniciar su vida sexual.
Además, hay pruebas que asocian los PVH con los cánceres de ano, vulva, vagina, pene y orofaringe.
El cáncer del cuello uterino es el cuarto tipo de cáncer más frecuente en las mujeres de todo el mundo, y se estima que en 2018 hubo unos 570 000 casos nuevos. En 2018, casi el 90% de las 311 000 muertes ocurridas por esta causa en todo el mundo se produjeron en países de ingresos bajos y medios (1).
El cáncer del cuello uterino se puede curar si se diagnostica en una etapa temprana y se trata con prontitud.
El control integral del CCU consiste en la prevención primaria (vacunación contra los PVH), secundaria (detección y tratamiento de las lesiones precancerosas) y terciaria (diagnóstico y tratamiento del CCU invasivo) y los cuidados paliativos.
Qué son los PVH
Los papilomavirus humanos (PVH) son la causa de infección vírica más común del aparato reproductor. La mayoría de las mujeres y los hombres sexualmente activos contraerán la infección en algún momento de su vida, y algunas personas pueden tener infecciones recurrentes.
El punto álgido en que hombres y mujeres contraen la infección es poco después del inicio de la vida sexual. Los PVH se transmiten por vía sexual, si bien no es necesario que haya una relación sexual con penetración para que se produzca la transmisión. El contacto directo con la piel de la zona genital es un modo de transmisión reconocido.
Hay muchos tipos de PVH y muchos de ellos no causan problemas. Por lo general, las infecciones por PVH suelen desaparecer sin ninguna intervención unos meses después de haberse contraído, y alrededor del 90% remite al cabo de dos años. Un pequeño porcentaje de las infecciones provocadas por determinados tipos de PVH puede persistir y convertirse en cáncer del cuello uterino.
El cáncer del cuello uterino es, con mucha diferencia, la enfermedad más frecuente provocada por los PVH. Casi todos los casos de cáncer del cuello uterino pueden atribuirse a una infección por PVH.
La infección por determinados tipos de PVH también causa una parte de los cánceres de ano, vulva, vagina, pene y orofaringe, que pueden evitarse mediante estrategias de prevención primaria similares a las del cáncer del cuello uterino.
Los tipos de PVH no oncogénicos (en especial el 6 y el 11) pueden provocar verrugas genitales y papilomatosis respiratoria (enfermedad caracterizada por la aparición de tumores en las vías respiratorias que van de la nariz y la boca hasta los pulmones). Si bien estas afecciones raramente son mortales, el número de recidivas puede ser considerable. Las verrugas genitales son muy frecuentes y contagiosas y afectan a la vida sexual.
Cómo evoluciona la infección por PVH hacia el cáncer del cuello uterino
Aunque la mayoría de las infecciones por PVH remiten por sí solas y la mayor parte de las lesiones precancerosas se resuelven de forma espontánea, todas las mujeres corren el riesgo de que una infección por PVH se cronifique y de que las lesiones precancerosas evolucionen hacia un cáncer del cuello uterino invasivo.
En mujeres con un sistema inmunitario normal, el cáncer del cuello uterino tarda en desarrollarse de 15 a 20 años. Puede tardar de 5 a 10 años en mujeres con un sistema inmunitario debilitado, como las infectadas por VIH no tratadas.
Factores de riesgo que favorecen la persistencia de los PVH y su evolución hacia un cáncer del cuello uterino
tipo de PVH: su oncogenicidad o poder cancerígeno;
el estado inmunitario: las personas inmunodeprimidas, como las que viven con el VIH, tienen más probabilidades de sufrir infecciones persistentes por PVH y una evolución más rápida hacia las lesiones precancerosas y el cáncer;
la coinfección con otros agentes de transmisión sexual, como los que causan el herpes simple, la clamidiasis y la gonorrea;
número de partos (número de bebés nacidos) y edad temprana en el primer parto;
consumo de tabaco.
Carga mundial del cáncer del cuello uterino
A nivel mundial, el cáncer del cuello uterino es el cuarto cáncer más frecuente en la mujer. Se calcula que en 2018 hubo 570 000 nuevos casos, que representaron el 7,5% de la mortalidad femenina por cáncer. De las aproximadamente más de 311 000 defunciones por cáncer del cuello uterino que se registran cada año, más del 85% se producen en los países de ingresos bajos y medianos. Las mujeres con VIH tienen seis veces más probabilidades de padecer cáncer del cuello uterino que las mujeres sin VIH, y se calcula que el 5% de todos los casos de cáncer del cuello uterino son atribuibles al VIH (2).
En los países de ingresos altos se han puesto en marcha programas que permiten que las niñas sean vacunadas contra los PVH y que las mujeres se sometan a pruebas de cribado periódicamente. El cribado permite identificar las lesiones precancerosas en fases en que todavía pueden tratarse fácilmente.
En los países de ingresos bajos y medios hay un escaso acceso a estas medidas preventivas y, con frecuencia, el cáncer del cuello uterino no se detecta hasta las fases más avanzadas, cuando aparecen los síntomas. Además, el acceso al tratamiento de la enfermedad en una fase tan avanzada (por ejemplo, cirugía, radioterapia y quimioterapia) puede ser muy limitado, por lo que en estos países la tasa de mortalidad por cáncer del cuello uterino es más alta.
La elevada tasa de mortalidad mundial por cáncer del cuello uterino a nivel mundial (tasa estandarizada por edad: 6,9/100 000 en 2018) podría reducirse con intervenciones eficaces.
Control del cáncer del cuello uterino: enfoque integral
En la estrategia mundial para acelerar la eliminación del cáncer del cuello uterino como problema de salud pública adoptada por la Asamblea de la Salud en 2020 se recomienda un enfoque integral para prevenir y controlar el cáncer del cuello uterino. El conjunto de acciones recomendadas incluye intervenciones a lo largo de la vida.
El enfoque del curso de la vida en las intervenciones contra el cáncer del cuello uterino
Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria
Niñas de 9 a 14 años
Vacunación contra los PVH
Mujeres a partir de los 30 años Todas las mujeres, según proceda
Niñas y niños, según proceda
Información sanitaria y advertencia contra el consumo de tabaco
Educación en materia sexual según la edad y la cultura
Promoción del uso de preservativos y su suministro a quienes ya hayan iniciado su vida sexual
Circuncisión
Prueba de cribado de alto desempeño equivalente o mejor que una prueba de detección de PVH
Seguida del tratamiento inmediato o lo más rápido posible de las lesiones precancerosas
Tratamiento del cáncer invasivo a cualquier edad
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Cuidados paliativos
El enfoque ha de ser multidisciplinar e incluir componentes como la educación de la comunidad, la movilización social, la vacunación, el cribado, el tratamiento y los cuidados paliativos.
La prevención primaria comienza con la vacunación de las niñas de 9 a 14 años contra los PVH antes de que inicien su vida sexual.
Las mujeres de la población general sexualmente activas deben someterse a pruebas de detección de células anormales o lesiones precancerosas en el cuello del útero a partir de los 30 años. En el caso de las mujeres sexualmente activas con VIH, el cribado debería comenzar a una edad más temprana, una vez que hayan dado positivo en la prueba del VIH.
En caso de que se requiriera tratamiento para extirpar las células anormales o las lesiones precancerosas, se recomienda la crioterapia o la ablación térmica (ambas destruyen el tejido anormal del cuello uterino), que se realizan en régimen ambulatorio.
Si hay signos de cáncer del cuello uterino, las opciones terapéuticas disponibles para atajar un cáncer invasivo son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, y las pacientes deben ser derivadas al nivel asistencial adecuado.
Vacunación contra los PVH
En la actualidad existen tres vacunas precalificadas que protegen contra los PVH 16 y 18, causantes de al menos el 70% de los cánceres del cuello uterino. Una de ellas protege contra otros cinco tipos adicionales de PVH oncogénicos, que causan otro 20% de los cánceres del cuello uterino. Dado que las vacunas que protegen solo contra los PVH 16 y 18 también confieren cierta protección cruzada frente a los otros tipos de PVH menos comunes que también son causa de este cáncer, la OMS considera que las tres vacunas protegen por igual contra el cáncer de cuello uterino. Dos de las vacunas también protegen contra los tipos 6 y 11, causantes de verrugas anogenitales.
Los ensayos clínicos y la vigilancia posterior a la comercialización muestran que las vacunas contra los PVH son seguras y muy eficaces en la prevención de la infección por PVH, las lesiones precancerosas de evolución rápida y el cáncer invasivo (3).
Las vacunas funcionan mejor si se administran antes de la exposición a los PVH. Por tanto, la OMS recomienda vacunar a las niñas entre los 9 y los 14 años, cuando la mayoría de ellas no han iniciado la actividad sexual. Las vacunas no sirven para tratar la infección por PVH ni las enfermedades asociadas, como el cáncer.
Algunos países han empezado a vacunar a los niños, dado que la vacuna previene distintos tipos de cáncer genital en ambos sexos; además, dos de las vacunas disponibles también previenen las verrugas genitales en ambos sexos.
La OMS recomienda que se vacune a las niñas de entre 9 y 14 años, ya que esta es la medida de salud pública más costoeficaz contra el cáncer del cuello uterino.
La vacunación contra los PVH no sustituye las pruebas de cribado del cáncer del cuello uterino. En los países donde se introduzca la vacuna, podría seguir siendo necesario crear programas de cribado o reforzarlos.
Cribado y tratamiento de las lesiones precancerosas
El cribado del cáncer del cuello uterino consiste en la realización de pruebas para detectar lesiones precancerosas y el cáncer, y cada vez se realizan más pruebas para detectar la infección por PVH. Las pruebas se realizan en mujeres que no tienen síntomas y que pueden sentirse perfectamente sanas. Si en el cribado se detecta la infección por PVH o lesiones precancerosas, éstas pueden tratarse fácilmente para evitar que se desarrolle un cáncer. El cribado también permite detectar el cáncer en sus fases iniciales, en las que puede tratarse con un pronóstico de curación muy bueno.
Dado que las lesiones precancerosas tardan muchos años en desarrollarse, se recomienda que todas las mujeres se sometan a una prueba de cribado al cumplir 30 años y, posteriormente, con regularidad (la frecuencia depende de la prueba de cribado utilizada). En el caso de las mujeres con VIH que son sexualmente activas, el cribado debe realizarse antes, en cuanto conozcan su estado serológico con respecto al VIH.
El cribado tiene que estar vinculado al tratamiento y la atención de las personas que dan positivo en las pruebas. El cribado sin una atención adecuada no es ético.
La OMS recomienda actualmente tres tipos diferentes de pruebas de cribado:
pruebas de ADN para la detección de tipos de PVH de alto riesgo
inspección visual tras la aplicación de ácido acético
citología convencional (prueba de Papanicolaou) y citología en base líquida
Para el tratamiento de las lesiones precancerosas, la OMS recomienda el uso de crioterapia o ablación térmica y la extirpación electroquirúrgica con asa cuando esté disponible. En el caso de las lesiones en fase avanzada, las mujeres deben ser derivadas para que se realicen más investigaciones y se les dé un tratamiento adecuado.
Manejo del cáncer del cuello uterino invasivo
Cuando una mujer presenta síntomas indicativos de cáncer del cuello uterino, debe ser remitida a un centro adecuado para su evaluación, diagnóstico y tratamiento.
Algunos de los síntomas del cáncer del cuello uterino en las primeras fases son:
manchado irregular o leve entre periodos menstruales en mujeres en edad reproductiva;
manchado o sangrado posmenopáusico;
sangrado después de mantener relaciones sexuales; y
aumento del flujo vaginal, en ocasiones con mal olor.
En fases más avanzadas, pueden aparecer síntomas más intensos, como:
dolor de espalda, piernas y/o pélvico persistente;
pérdida de peso, cansancio, pérdida de apetito;
flujo maloliente y molestias vaginales; y
hinchazón de una o ambas piernas.
Pueden aparecer otros síntomas intensos en fases avanzadas, dependiendo de los órganos a los que se haya extendido el cáncer.
El diagnóstico del cáncer del cuello uterino debe realizarse mediante un examen histopatológico. La estadificación se realiza en función del tamaño del tumor y de la propagación de la enfermedad dentro de la pelvis y a órganos distantes. El tratamiento depende del estadio de la enfermedad, y las opciones son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Los cuidados paliativos son también un elemento esencial del manejo del cáncer para aliviar el dolor y el sufrimiento innecesarios debidos a la enfermedad.
Respuesta de la OMS
La Asamblea de la Salud adoptó la estrategia mundial para acelerar la eliminación del cáncer del cuello uterino como problema de salud pública y sus objetivos y metas conexos para el periodo 2020-2030 (WHA73.2) (4). Esta estrategia contiene las siguientes metas para acelerar la eliminación de la enfermedad:
un umbral de 4 por cada 100 000 mujeres al año para la eliminación de la enfermedad como problema de salud pública;
metas de un 90%, un 70% y un 90% que los países han de cumplir de aquí a 2030 para estar en la senda de la eliminación del cáncer del cuello uterino;
el 90% de las niñas están totalmente vacunadas contra los PVH al cumplir los 15 años;
el 70% de las mujeres se someten a una prueba de cribado de alto desempeño antes de cumplir los 35 años y, de nuevo, antes de cumplir los 45 años;
el 90% de las mujeres a las que se diagnostica enfermedad del cuello uterino reciben tratamiento (el 90% de las mujeres con lesiones precancerosas reciben tratamiento; el 90% de las mujeres con cáncer invasivo reciben la atención pertinente).
La OMS ha elaborado una guía y herramientas sobre cómo prevenir y controlar el cáncer del cuello uterino mediante la vacunación, el cribado y el manejo del cáncer invasivo, que se podrán consultar en un único sitio gracias a la creación de un repositorio de conocimientos. La Organización colabora con los países y los asociados para elaborar y aplicar programas integrales en consonancia con la estrategia mundial.
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