Rabia

La rabia es una enfermedad prevenible mediante vacunación que afecta a más de 150 países y territorios.
El perro es la principal fuente de muertes humanas por rabia, contribuyendo hasta el 99% de todas las transmisiones de la rabia a los humanos.
Es posible eliminar esta enfermedad vacunando a los perros y evitando sus mordeduras.
La rabia causa decenas de miles de muertes cada año, principalmente en Asia y África.
Se estima que el costo generado por esta enfermedad asciende a US$ 8600 millones al año.
El 40% de las personas mordidas por un animal del que se sospecha que padece rabia son niños menores de 15 años.
El lavado inmediato y a fondo de la herida con agua y jabón después del contacto con un animal sospechoso es fundamental y puede salvar vidas.
La participación de varios sectores y la colaboración a través del enfoque «Una salud» que incluya actividades de educación comunitaria, programas de sensibilización y campañas de vacunación es fundamental.
La OMS lidera el colectivo “Unidos contra la Rabia” para alcanzar el objetivo "Ninguna muerte humana por rabia para 2030".
La rabia es una virosis zoonótica que se puede prevenir administrando una vacuna. Una vez que aparecen los síntomas clínicos, es prácticamente mortal en todos los casos. En hasta el 99% de los casos humanos, el virus es transmitido por perros domésticos. Sin embargo, la enfermedad puede afectar tanto a los animales domésticos como a los animales salvajes. Se propaga a personas y animales a través de mordeduras o arañazos, por lo general con la saliva.

Se trata de una enfermedad presente en todos los continentes excepto en la Antártida, pero más del 95% de las muertes humanas se registran en Asia o en África. La rabia es una de las enfermedades tropicales desatendidas que afecta principalmente a poblaciones pobres y vulnerables que viven en zonas rurales remotas. Aproximadamente el 80% de los casos humanos ocurren en zonas rurales. Aunque hay inmunoglobulinas y vacunas para el ser humano que son eficaces, las personas que las necesitan no tienen fácil acceso a ellas. En general, las muertes causadas por la rabia raramente se notifican, y los niños de 5 a 14 años son víctimas frecuentes. El costo medio de la profilaxis postexposición, que es de alrededor de US$ 40 en África y de US$ 49 en Asia, regiones donde el ingreso diario medio es de US$ 1-2 por persona, resulta extremadamente elevado para las poblaciones pobres.[1]

Cada año se administran vacunas tras una mordedura a más de 29 millones de personas en todo el mundo; de este modo se previenen cientos de miles de muertes anuales por rabia. Se estima que la carga económica a nivel mundial de la rabia transmitida por perros es de US$ 8600 millones al año.

Prevención
Eliminación de la rabia canina
La rabia se puede prevenir administrando una vacuna. La vacunación de los perros es la estrategia más rentable para prevenir la rabia en el ser humano, ya que no solo reduce las defunciones atribuibles a la rabia transmitida por los perros, sino también la necesidad de profilaxis postexposición como parte de la atención a los pacientes mordidos.

Sensibilización sobre la rabia y la prevención de las mordeduras de perros
La educación sobre la conducta de los perros y la prevención de las mordeduras, tanto para los adultos como para los niños, es fundamental en todo programa de vacunación contra la rabia si se pretende reducir su incidencia en el ser humano y el costo del tratamiento de las mordeduras. Es necesario mejorar los conocimientos de las comunidades en materia de prevención y lucha contra la rabia, en concreto sobre la responsabilidad que supone tener una mascota, la prevención de las mordeduras y el modo de actuar cuando estas ocurren. El compromiso de las comunidades y su participación en los programas preventivos contribuyen a mejorar la cobertura y la recepción de la información más importante.

Inmunización en el ser humano
Para inmunizar a las personas tras la exposición a la rabia se administra la misma vacuna que la que se emplea antes de la exposición (que se administra con menos frecuencia). Se recomienda vacunar antes de la exposición a las personas que desempeñan determinadas ocupaciones de alto riesgo, como el personal de laboratorio que maneja virus vivos de la rabia relacionados con la rabia y otros lisavirus vivos, así como a las personas que realizan actividades profesionales o personales en las que puedan tener contacto directo con murciélagos, animales carnívoros y otros mamíferos de zonas afectadas por la rabia. Por ejemplo, es el caso del personal que trabaja en programas de lucha contra las zoonosis y de los guardabosques.

También se recomienda vacunar como prevención antes de la exposición a las personas que viajen al aire libre y a los extranjeros que vivan en zonas remotas donde el riesgo de exposición a la rabia es muy alto y el acceso local a los productos biológicos para tratarla sea limitado. Por último, conviene considerar la posibilidad de vacunar a los niños que residan o visiten esas zonas. Los niños pueden sufrir mordeduras más graves e incluso no decir que han sido mordidos.

Síntomas
El periodo de incubación de la rabia suele ser de 2 a 3 meses, pero puede oscilar entre una semana y un año, dependiendo de factores como la localización del punto de inoculación y la carga vírica. Las primeras manifestaciones son la fiebre acompañada de dolor o parestesias en el lugar de la herida. La parestesia es una sensación de hormigueo, picor o quemazón inusual o no explicable por otra causa. A medida que el virus se propaga por el sistema nervioso central, se produce una inflamación progresiva del cerebro y la médula espinal que acaba produciendo la muerte.

La enfermedad puede adoptar dos formas:

En la primera, la rabia furiosa, los enfermos presentan signos de hiperactividad, excitación, hidrofobia (miedo al agua) y, a veces, aerofobia (miedo a las corrientes de aire o al aire libre), y la muerte se produce a los pocos días por paro cardiorrespiratorio.
La segunda forma es la rabia paralítica, que representa aproximadamente el 20% del número total de casos humanos y tiene una evolución menos grave y, por lo general, más prolongada. Los músculos se van paralizando gradualmente, empezando por los más cercanos a la mordedura o el arañazo. El paciente va entrando en coma lentamente y acaba falleciendo. A menudo, la forma paralítica no se diagnostica correctamente, lo cual contribuye a la subnotificación de la enfermedad.
Diagnóstico
Las herramientas diagnósticas actuales no permiten detectar la rabia antes del inicio de la fase clínica y, a menos que haya signos específicos de hidrofobia o aerofobia, el diagnóstico clínico puede ser difícil de establecer. La rabia en el ser humano se puede confirmar en vida y post mortem mediante diferentes técnicas que permiten detectar virus enteros, antígenos víricos o ácidos nucleicos presentes en los tejidos infectados (cerebro, piel, orina o saliva).[2]

Transmisión
La infección en las personas suele producirse por la mordedura o el arañazo profundos de un animal infectado, y la transmisión por perros rabiosos es la fuente del hasta 99% de los casos humanos.

En las Américas, los murciélagos son la principal fuente de infección en los casos mortales de rabia, puesto que la transmisión a ser humano por mordedura de perros rabiosos se ha interrumpido casi por completo. La rabia del murciélago se ha convertido recientemente en una amenaza para la salud pública en Australia y Europa Occidental. Los casos mortales en humanos por contacto con zorros, mapaches, mofetas, chacales, mangostas y otros huéspedes carnívoros salvajes infectados son muy raros, y no hay casos conocidos de transmisión a través de mordeduras de roedores.

También puede haber transmisión al ser humano por contacto directo con mucosas o heridas cutáneas recientes con material infeccioso, generalmente saliva. Aunque es muy raro, también se puede contraer la enfermedad por trasplante de órganos infectados o inhalación de aerosoles que contengan el virus. La transmisión de persona a persona por mordeduras o saliva es teóricamente posible, pero nunca se ha confirmado; lo mismo ocurre con la ingestión de carne cruda o de otros tejidos de animales infectados.

Profilaxis postexposición
El tratamiento profiláctico posterior a la exposición (profilaxis postexposición) se debe administrar de inmediato tras una mordedura. El objetivo es impedir que la infección entre en el sistema nervioso central, lo cual provocaría la muerte inmediata. Esta profilaxis consiste en:

la limpieza a fondo y el tratamiento local de la herida o arañazo tan pronto como sea posible después de la exposición;
la aplicación de una vacuna antirrábica potente y eficaz conforme a las normas de la OMS; y
la administración de inmunoglobulina antirrábica, si está indicado.
El tratamiento inmediatamente después de la exposición puede evitar eficazmente la aparición de los síntomas y la muerte.

Limpieza a fondo de la herida
La herida se debe lavar y limpiar de inmediato durante un mínimo de 15 minutos con agua y jabón, detergente, povidona yodada u otras sustancias que maten al virus de la rabia.

Riesgo de exposición e indicaciones de la profilaxis postexposición
En función de la gravedad del contacto con el animal presuntamente rabioso, se recomiendan las siguientes medidas profilácticas tras la exposición (véase el cuadro):

Tipo de contacto con un animal presuntamente rabioso    Medidas profilácticas postexposición
 

Tipo I: tocar o alimentar animales, lamedura sobre piel intacta.    Lavar la superficie expuesta de la piel, sin profilaxis postexposición.
Tipo II: mordisco, arañazo o erosión leves en piel expuesta, sin sangrado.    Lavar la herida y vacunar de inmediato.
Tipo III: mordeduras o arañazos transdérmicos (uno o más), lameduras en piel lesionada; contaminación de mucosas con saliva por lamedura; contacto con murciélagos.    Vacunar de inmediato y administrar inmunoglobulina antirrábica.
La profilaxis postexposición es necesaria en todos los casos de exposición de los tipos II o III en los que se concluya que existe riesgo de que la persona contraiga la enfermedad. Este riesgo es mayor en los siguientes casos:

el mamífero agresor es de una especie que puede ser reservorio o vector de la rabia;
la exposición tuvo lugar en una zona donde sigue habiendo rabia;
el animal tiene mal aspecto o su conducta es anormal;
la saliva del animal ha contaminado una herida o mucosa;
la mordedura no se produjo como respuesta a una provocación;
el animal no está vacunado.
Los datos sobre la vacunación del animal sospechoso no se deben tomar en cuenta para descartar el tratamiento profiláctico posterior a la exposición si no se tiene seguridad de haber completado la vacunación. Esto puede suceder cuando, por falta de recursos o porque no se les otorga prioridad, los programas de vacunación canina no están suficientemente regulados o no se aplican correctamente.

La OMS sigue fomentando la prevención de la rabia en el ser humano mediante la eliminación de la rabia canina, las estrategias de prevención de las mordeduras de perros y el uso más amplio de la vía intradérmica en la profilaxis posterior a la exposición para reducir el volumen de vacuna utilizado y, por consiguiente, el costo de las vacunas derivadas de cultivos celulares, de un 60% a un 80%.

Gestión integrada de los casos de mordedura
Si el animal agresor es un perro o un gato sano, si es posible se debe alertar a los servicios veterinarios para encontrarlo, apartarlo y ponerlo en cuarentena durante el periodo de observación. Los animales muertos o sometidos a eutanasia que hayan presentado signos de rabia se deben examinar de inmediato en el laboratorio. La profilaxis se ha de administrar durante el periodo de observación de 10 días o hasta que se tengan los resultados de las pruebas realizadas en el laboratorio. Si se concluye que el animal no tiene o no tenía rabia, el tratamiento debe interrumpirse. Cuando no se pueda atrapar al animal sospechoso para realizarle las pruebas, se debe administrar la profilaxis completa. Se recomienda que los servicios veterinarios y los servicios de salud pública colaboren para rastrear a los contactos e identificar así a otros animales con presunta rabia y a personas víctimas de mordeduras, con el objetivo de aplicar medidas preventivas en consecuencia.

Respuesta de la OMS
La rabia está incluida en la nueva hoja de ruta 2021-2030 de la OMS. Tratándose de una zoonosis, requiere una estrecha coordinación intersectorial a nivel nacional, regional y mundial.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) han priorizado la rabia en el marco del enfoque «Una salud».
La OMS lidera «Unidos contra la rabia», una plataforma de varias partes interesadas cuyos objetivos son promover y priorizar las inversiones de lucha antirrábica y coordinar los esfuerzos mundiales por eliminarla y lograr así que no haya ninguna defunción humana por rabia transmitida por perros en 2030.
La OMS colabora con sus asociados para orientar y apoyar a los países a elaborar y aplicar sus planes nacionales de eliminación de la rabia.
La OMS actualiza y difunde periódicamente orientaciones técnicas sobre la rabia[3], por ejemplo, sobre epidemiología, vigilancia, diagnóstico, vacunas, estrategias de inmunización[4], control y prevención seguras y rentables dela rabia humana y animal, ejecución de programas operativos y los cuidados paliativos para personas con rabia [5].
A fin de avanzar hacia la eliminación de la rabia, los países pueden solicitar a la OMS que confirme que ya no se registran defunciones humanas por rabia transmitida por perros  [3] y a la OIE que respalde sus programas de control de la rabia canina; además, pueden autodeclararse como país sin rabia canina.[6]
México fue el primer país reconocido por la OMS en 2019 por haber eliminado las defunciones de personas por rabia transmitida por perros.
La inclusión de los productos biológicos contra la rabia en la lista de medicamentos esenciales de los países y la promoción de un mayor acceso de las poblaciones pobres y rurales a la profilaxis postexposición son prioridades para la OMS y refuerzan los avances mundiales para alcanzar la cobertura sanitaria universal.
Gracias a que, en 2019, Gavi incluyó las vacunas contra la rabia humana en su estrategia de inversión en vacunas 2021-2025, se facilitará la ampliación de la profilaxis postexposición a la rabia en los países que cumplan los requisitos. Además, la OMS seguirá asesorando sobre la aplicación de las mejores estrategias y prácticas a los países que soliciten vacunas antirrábicas.
Para medir las repercusiones de los programas contra la rabia es necesario hacer un seguimiento de estos y mantener la vigilancia de la enfermedad; asimismo, ello permitirá dar a conocer la enfermedad y concienciar sobre ella.
La Hoja de Ruta 2018-2030 sobre la lucha contra las ENT, un documento fundamental para orientar la respuesta mundial a estas enfermedades en la próxima década, incluye objetivos regionales y progresivos para eliminar la rabia.[7]

Las claves para el mantenimiento y la expansión a nuevos territorios de los programas de lucha contra la rabia han sido empezar poco a poco, ofrecer paquetes de incentivos para potenciar los programas locales de lucha antirrábica, demostrar los buenos resultados y la costoeficacia de los programas y garantizar la implicación de los gobiernos y las comunidades afectadas.

La eliminación de la rabia necesita invertir adecuadamente y a largo plazo. Se ha demostrado que dar a conocer las experiencias exitosas acumuladas en algunos lugares y sensibilizar sobre la enfermedad son medidas eficaces para obtener y mantener el compromiso de las instancias decisorias.