Salud bucodental

Las enfermedades bucodentales constituyen una importante carga para el sector de la salud de muchos países y afectan a las personas durante toda su vida, causando dolor, molestias, desfiguración e incluso la muerte.
Son enfermedades que comparten factores de riesgo con otras importantes enfermedades  no transmisibles.1
Se estima que las enfermedades bucodentales afectan a casi 3500 millones de personas.2
Según el estudio sobre la carga mundial de morbilidad 2017 (Global Burden of Disease Study 2017) la caries dental sin tratar en dientes permanentes es el trastorno de salud más frecuente.1
Más de 530 millones de niños sufren de caries dental en los dientes de leche.
La periodontia grave, que puede provocar la pérdida de dientes, también es muy frecuente, puesto que afecta a casi el 10% de la población mundial.
El cáncer bucal (cáncer de labio o de boca) es uno de los tres cánceres de mayor incidencia en algunos países de Asia y el Pacífico.3
El tratamiento de los trastornos de salud bucodental es caro y por lo general no forma parte de la cobertura sanitaria universal (CSU). En la mayoría de los países de ingresos altos, el tratamiento odontológico representa de media el 5% del gasto total en salud y el 20% de los gastos directos de los pacientes.
La mayoría de los países de ingresos bajos y medianos no puede prestar servicios de prevención y tratamiento de los trastornos de salud bucodental.
Entre los factores que contribuyen a las enfermedades bucodentales cabe citar las dietas malsanas ricas en azúcar, el consumo de tabaco y el consumo nocivo de alcohol.
La mayoría de los trastornos de salud bucodental son prevenibles en gran medida y pueden tratarse en sus etapas iniciales. 

Trastornos de salud bucodental 

Los principales trastornos de salud bucodental son: caries dental, periodontopatías, cánceres bucales, manifestaciones bucodentales del VIH, traumatismos bucodentales, labio leporino y paladar hendido, y noma (una grave enfermedad gangrenosa que empieza en la boca y que afecta mayoritariamente a niños). La mayoría de los trastornos de salud bucodental son prevenibles en gran medida y pueden tratarse en sus etapas iniciales.

Según estimaciones publicadas en el estudio sobre la carga mundial de morbilidad 2017 (Global Burden of Disease Study 2017), las enfermedades bucodentales afectan a cerca de 3500 millones de personas en todo el mundo, y la caries en dientes permanentes es el trastorno más frecuente. Se estima que, en todo el mundo, 2300 millones de personas padecen caries en dientes permanentes y que más de 530 millones de niños sufren de caries en los dientes de leche.2

En la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos, afectados por un constante incremento de la urbanización y cambios en las condiciones de vida, la prevalencia de las enfermedades bucodentales sigue aumentando. Ello se debe principalmente a una exposición insuficiente al flúor (en el suministro de agua y en los productos de higiene bucodental, como el dentífrico) y al acceso inadecuado a servicios de atención de salud bucodental en la comunidad. La comercialización de bebidas y alimentos ricos en azúcar, así como el tabaco y el alcohol, han dado lugar a un consumo creciente de productos que contribuyen a los trastornos de salud bucodental y a otras enfermedades no transmisibles.  

Caries dental

La caries dental se produce cuando la placa bacteriana que se forma en la superficie de los dientes convierte los azúcares libres (todos los azúcares añadidos a los alimentos por los fabricantes, los cocineros o los propios consumidores, más los azúcares presentes de forma natural en la miel, los siropes y los jugos de frutas) que contienen los alimentos y las bebidas en ácidos que destruyen el diente con el tiempo. La ingesta abundante y continua de azúcares libres, la exposición insuficiente al flúor y la deficiente eliminación de la placa bacteriana con el cepillado de los dientes pueden provocar caries, dolor y, en ocasiones, pérdida de dientes e infección.  

Periodontopatía

La periodontopatía afecta a los tejidos que rodean y sostienen al diente. La enfermedad se manifiesta con sangrado o hinchazón de las encías (gingivitis), dolor y, a veces, halitosis. En su forma más grave, las encías pueden separarse de los dientes y el hueso de apoyo, lo que provoca que los dientes se aflojen y, a veces, caigan. Se estima que las periodontopatías graves afectan a casi el 10% de la población mundial. Sus principales causas son la mala higiene bucodental y el consumo de tabaco. 

Cáncer bucal

El cáncer bucal abarca los cánceres de labio, de otras partes de la boca y de la orofaringe. La incidencia mundial de los cánceres de labio y de la cavidad bucal se estima en 4 casos por 100 000 personas. Sin embargo, existe una amplia variación en todo el planeta: desde ningún caso registrado, hasta unos 20 casos por 100 000 personas.3 El cáncer bucal es más común en los hombres y las personas mayores, y difiere considerablemente en función de la situación socioeconómica.

En algunos países de Asia y el Pacífico, el cáncer bucal se encuentra entre los tres cánceres de mayor incidencia.3 El consumo de tabaco, alcohol y nuez de areca (betel quid) se cuentan entre las principales causas de cáncer bucal.4 En América del Norte y Europa, las infecciones por el virus del papiloma humano son responsables del creciente porcentaje de cánceres bucales entre los jóvenes.5

Manifestaciones bucodentales de la infección por el VIH

Las manifestaciones bucodentales se producen en el 30-80% de las personas infectadas por el VIH,6 aunque con diferencias considerables en función de la asequibilidad de la terapia antirretrovírica habitual.

Entre estas manifestaciones bucodentales se incluyen infecciones fúngicas, bacterianas o víricas, entre las que la candidiasis bucal es la más frecuente y suele ser el primer síntoma. Las lesiones bucales por el VIH causan dolor, molestias, sequedad de boca y dificultades de deglución. 

La detección precoz de las lesiones bucales relacionadas con el VIH se puede utilizar para diagnosticar la infección por ese virus y hacer un seguimiento de la evolución de la enfermedad. También es importante para el tratamiento oportuno. 

Traumatismo bucodental

El traumatismo bucodental se debe a lesiones en los dientes, la boca y la cavidad bucal.  Aproximadamente un 20% de las personas sufren traumatismos dentales en algún momento de su vida.7  Los traumatismos bucodentales pueden deberse a factores bucales, como los dientes no alineados, y a factores ambientales, como lugares de recreo poco seguros, comportamientos arriesgados y violencia. El tratamiento es costoso y largo, y en ocasiones puede conllevar la pérdida de dientes, lo que menoscaba el desarrollo facial y psicológico y la calidad de vida. 

Noma

La noma es una grave enfermedad gangrenosa de la boca y la cara. Afecta principalmente a niños de dos a seis años que padecen malnutrición, enfermedades infecciosas y pobreza extrema, con higiene bucodental deficiente y sistemas inmunitarios deprimidos.

La enfermedad se encuentra, sobre todo, en el África subsahariana, si bien se han notificado también algunos casos en América Latina y Asia. Comienza como una lesión de los tejidos blandos (una llaga) de las encías, en el interior de la boca. La lesión inicial evoluciona luego y se convierte en gingivitis aguda necrotizante, que progresa rápidamente y destruye los tejidos blandos y, posteriormente, los tejidos duros y la piel de la cara.

En 1998 la OMS estimaba que cada año se producían 140 000 nuevos casos de noma. Si no se trata, la enfermedad es mortal en el 90% de los casos. Los supervivientes padecen desfiguración facial grave, tienen dificultades para hablar y comer, sufren estigmatización social, y necesitan cirugía compleja y rehabilitación. Cuando la enfermedad se detecta en una fase temprana, su evolución se puede frenar rápidamente con medidas básicas de higiene, antibióticos y mejora de la nutrición.

Labio leporino y paladar hendido

El labio leporino o el paladar hendido afecta a más de uno de cada 1000 recién nacidos en todo el mundo. Una de sus principales causas es la predisposición genética, si bien también influyen la nutrición materna deficiente, el consumo de tabaco, el alcohol y la obesidad durante el embarazo.8 En entornos de ingresos bajos existe una elevada tasa de mortalidad en el periodo neonatal. Si el labio leporino y el paladar hendido se tratan debidamente mediante cirugía, es posible la rehabilitación total.

Enfermedades no transmisibles y factores de riesgo comunes

La mayoría de las enfermedades y trastornos bucodentales comparten factores de riesgo modificables (como el consumo de tabaco y alcohol y las dietas malsanas ricas en azúcares libres) comunes a las cuatro principales enfermedades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes).

Además, se ha notificado que la diabetes está vinculada de manera recíproca con la aparición y el avance de la periodontopatía. Asimismo, existe un vínculo causal entre el consumo elevado de azúcar y la diabetes, la obesidad y la caries dental. 

Desigualdades en materia de salud bucodental

Las enfermedades bucodentales afectan de forma desproporcionada a los miembros pobres y socialmente desfavorecidos de la sociedad. Existe una relación muy fuerte y persistente entre la situación socioeconómica (ingresos, ocupación y nivel de educación) y la prevalencia y gravedad de las enfermedades bucodentales.9 Esta asociación existe desde la infancia hasta la vejez, y en todas las poblaciones de los países de ingresos bajos, medianos y altos. 

Prevención

La carga de morbilidad por enfermedades bucodentales y otras enfermedades no transmisibles puede reducirse mediante intervenciones de salud pública dirigidas a los factores de riesgo más comunes.

Entre esas intervenciones cabe citar:

el fomento de una dieta equilibrada baja en azúcares libres y que incluya muchas frutas y hortalizas, y en la que la bebida principal sea el agua; 
la interrupción del consumo de tabaco en todas sus formas, en particular la mascada de nuez de areca;
la reducción del consumo de alcohol; y
el fomento del uso de equipo de protección para la práctica de deportes y los desplazamientos en bicicletas y motocicletas (para reducir el riesgo de traumatismos faciales).
La exposición suficiente al flúor es un factor esencial en la prevención de la caries.

Se puede obtener un nivel óptimo de flúor a través de diversas fuentes, entre ellas el agua potable, la sal, la leche y el dentífrico fluorados. Debería alentarse el cepillado con dentífrico fluorado (de 1000 a 1500 ppm) dos veces al día. 

Acceso a servicios de salud bucodental 

La distribución desigual de los profesionales de la salud bucodental y la falta de centros de salud adecuados en la mayoría de los países implican que el acceso a los servicios de atención primaria de salud bucodental es frecuentemente bajo. Por lo general, según un estudio entre adultos que manifestaban la necesidad de servicios de salud bucodental, el acceso varía entre el 35% en los países de ingresos bajos, el 60% en los países de ingresos medianos bajos, el 75% en los países de ingresos medianos altos y el 82% en los países de ingresos altos.10  Además, incluso en entornos de ingresos altos, el tratamiento odontológico es costoso y representa de media el 5% del gasto total en salud  y el 20% de los gastos directos de los pacientes.11 Las iniciativas de apoyo a la CSU pueden contribuir a enmarcar un diálogo normativo para abordar la debilidad de los servicios de atención primaria de salud bucodental y aportar una solución a los considerables gastos directos asociados con la atención de salud bucodental en muchos países. 

Respuesta de la OMS

Ocho años después de que la Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre las Enfermedades No Transmisibles reconociera que la enfermedades bucodentales constituyen una importante carga de morbilidad para muchos países, 2019 fue testigo de la inclusión de la salud bucodental en la Declaración política sobre la cobertura sanitaria universal. Durante ese mismo periodo, los Estados Miembros, con el apoyo de la OMS, formularon y refrendaron sólidas estrategias regionales y llamamientos a la acción a favor de la salud bucodental en las Regiones de África, el Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. 

En este contexto, la OMS está comprometida a garantizar la promoción de la salud bucodental y tratamientos esenciales y de calidad para los trastornos de salud bucodental de todas las personal en todos los países sin que nadie se vea abocado por ello a dificultares económicas.

Para reducir los trastornos de salud bucodental se requiere una reforma de los sistemas de salud bucodental con el fin de prestar más atención a la prevención y a los tratamientos menores, y descartar los tratamientos dentales invasivos. 

La OMS ha definido estrategias esenciales para mejorar la salud bucodental, centrándose en las poblaciones marginadas y de ingresos bajos, con más limitaciones para acceder a la atención bucodental. Entre dichas estrategias se incluyen el fortalecimiento de la prevención costoeficaz para el conjunto de la población y la atención primaria de salud centrada en el paciente.

Estas actividades se aplican a través de una hoja de ruta de tres años (2019-2021) que incluye una combinación de labor normativa y apoyo práctico a los países. Una de las principales prioridades es la elaboración de un informe mundial sobre la salud bucodental, que aportará información sobre la situación de la salud bucodental en todo el mundo. El informe servirá como base probatoria para la elaboración de un plan de acción mundial sobre la salud bucodental.

Además, la OMS apoya a los países en este ámbito del siguiente modo:

apoyando intervenciones para acelerar la eliminación gradual de las amalgamas dentales en el contexto del Convenio de Minamata sobre el Mercurio;
creando capacidad y prestando asistencia técnica a los países para respaldar un enfoque de todo el curso de la vida y estrategias poblacionales para reducir el consumo de azúcar, controlar el consumo de tabaco y promover los dentífricos fluorados y otros medios de administración de flúor;
prestando asistencia para fortalecer los sistemas de salud bucodental de modo que formen parte integral de la atención primaria de la salud y no causen dificultades económicas; y
fortaleciendo los sistemas de información sobre salud bucodental y la vigilancia integrada junto con otras enfermedades no transmisibles, a fin de demostrar la magnitud y repercusión del problema y realizar un seguimiento de los progresos alcanzados en los países.
Referencias

1. Asamblea General de las Naciones Unidas. Declaración política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles. Resolución A/66/L1 (2011). 

2. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392: 1789–8583

3. Ferlay J EM, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon (Francia), Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer.  Publicado en 2018. Consultado el 14 de septiembre de 2018.
 
4. Mehrtash H, Duncan K, Parascandola M, et al. Defining a global research and policy agenda for betel quid and areca nut. Lancet Oncol. 2017;18(12):e767-e775.
 
5. Mehanna H, Beech T, Nicholson T, et al. Prevalence of human papillomavirus in oropharyngeal and nonoropharyngeal head and neck cancer--systematic review and meta-analysis of trends by time and region. Head Neck. 2013;35(5):747-755.
 
6. Reznik DA. Oral manifestations of HIV disease. Top HIV Med. 2005;13(5):143-148.
 
7. Petti S, Glendor U, Andersson L. World traumatic dental injury prevalence and incidence, a meta-analysis - One billion living people have had traumatic dental injuries. Dent Traumatol. 2018.
8. Mossey PA, Little J, Munger RG, Dixon MJ, Shaw WC. Cleft lip and palate. Lancet. 2009;374(9703):1773-1785.

9. Marco A Peres et al.  Oral diseases: a global public health challenge. Lancet. 2019 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31146-8

10. Hosseinpoor AR, Itani L, Petersen PE. Socio-economic inequality in oral healthcare coverage: results from the World Health Survey. J Dent Res. 2012;91(3):275-281.

11. OCDE. Panorama de la Salud 2017: Indicadores de la OCDE. Publicado en 2017. Consultado el 15 de febrero de 2018.