Trematodiasis de transmisión alimentaria

Las trematodiasis de transmisión alimentaria causan cada año la pérdida de 2 millones de años de vida por discapacidad y muerte en todo el mundo.
Los seres humanos se infestan por el consumo de peces, crustáceos o verduras crudos que albergan las larvas del parásito.
Las trematodiasis de transmisión alimentaria alcanzan su mayor prevalencia en Asia Oriental y Sudamérica.
Estas parasitosis causan enfermedades hepáticas y pulmonares graves.
Se cuenta con medicamentos eficaces y seguros para prevenir y tratar estas parasitosis.
La prevención y el tratamiento de las trematodiasis de transmisión alimentaria requierenuna colaboración entre los sectores de la sanidad humana, la sanidad animal y el medio ambiente.
Transmisión y carga
Los trematodos transmitidos por los alimentos son zoonóticos y se vuelven infecciosos solo después de completar un ciclo de vida complejo que implica el paso por huéspedes intermediarios no humanos.

Para todas las especies, el primer huésped intermediario es un caracol de agua dulce. El segundo huésped varía según la especie: en el caso de Clonorchis y Opisthorchis es un pez de agua dulce, mientras que en el caso de Paragonimus es un crustáceo. La infestación por Paragonimus spp también puede resultar del consumo de productos de animales que se alimentan de crustáceos, por ejemplo, carne cruda de jabalí. Fasciola spp. no necesita un segundo huésped intermediario y puede infectar a los seres humanos a través del consumo de plantas de agua dulce contaminadas. El huésped definitivo es siempre un mamífero (cuadro 1).

Las personas se infestan al ingerir el segundo huésped intermediario o, en el caso de la fasciolosis, al consumir los vegetales acuáticos a los que van adheridas las larvas.

La clonorquiasis y la opistorquiasis se dan principalmente en Asia y son endémicas en muchos países de este continente. Algunas aldeas de la República Democrática Popular Lao en las que estas enfermedades son hiperendémicas han registrado prevalencias de O. viverrini de más del 80%. La paragonimiasis está presente en África, Asia y América Latina y puede ser coendémica con la tuberculosis, lo que a menudo da lugar a un diagnóstico y tratamiento inexactos y a la notificación insuficiente de la enfermedad. La fasciolosis es una enfermedad de ámbito mundial que afecta a un número significativo de países de todo el mundo; las mayores cargas de morbilidad se dan en América Latina y Oriente Medio. Aunque se han notificado casos de trematodiasis de transmisión alimentaria en más de 70 países de todo el mundo, los datos sobre la prevalencia y la carga reales son escasos y hay un déficit significativo de datos epidemiológicos de los países africanos.

En los países afectados, la transmisión suele circunscribirse a ciertas zonas y se relaciona con factores conductuales y ambientales. Un saneamiento y una higiene alimentaria deficientes, el acceso limitado al agua potable y las preferencias alimentarias de carácter cultural están asociados a un mayor riesgo de infección. Los hábitos culturales de compartir alimentos también pueden contribuir a la aparición de conglomerados familiares y comunitarios de infección.

La verdadera carga de morbilidad de estas infecciones no está clara, pues la sensibilización sobre la salud pública y la disponibilidad de centros de salud suelen escasear en las poblaciones afectadas. El Grupo de Referencia sobre Epidemiología de la Carga de Morbilidad de Transmisión Alimentaria de la OMS (FERG) (2015) identificó as cuatro especies de trematodos de transmisión alimentaria como causas importantes de discapacidad. Según sus estimaciones, son causa de 200 000 casos de enfermedad y más de 7000 muertes al año, lo que supone una pérdida de más de 2 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) a nivel mundial.

Las trematodiasis de transmisión alimentaria tienen un importante impacto económico añadido, que está vinculado a las pérdidas en las industrias ganaderas y acuícolas debido a la disminución de la productividad de los animales, así como a las restricciones a las exportaciones y a la reducción de la demanda de los consumidores.

Cuadro 1. Características epidemiológicas de las trematodiasis de transmisión alimentaria

Enfermedad    Agente infeccioso    Se contrae por el consumo de    Huéspedes definitivos naturales     
Clonorquiasis    Clonorchis sinensis    Peces de agua dulce    Perros y otros carnívoros que se alimentan de pescado     
Opistorquiasis    Opisthorchis viverrini, O. felineus    Peces de agua dulce    Gatos y otros carnívoros que se alimentan de pescado     
Fasciolosis    Fasciola hepatica, F. gigantica    Vegetales acuáticos    Ganado ovino y bovino y otros herbívoros    
Paragonimiasis    Paragonimus spp.    Crustáceos de agua dulce (cangrejos)    Gatos, perros y otros carnívoros que se alimentan de pescado     
Síntomas

La carga para la salud pública atribuible a las trematodiasis de transmisión alimentaria se debe predominantemente a la morbilidad y no tanto a la mortalidad. Las infecciones leves y precoces a menudo pasan desapercibidas. Las parasitosis crónicas se asocian a una morbilidad grave, y los síntomas indican en qué órgano están ubicados los gusanos adultos.

La parasitosis aguda por Opisthorchis spp o Clonorchis sinensis puede ser asintomática en infecciones leves, pero pueden aparecer síntomas clínicos como fiebre o dolor en el cuadrante superior derecho cuando hay altas cargas parasitarias debido a la obstrucción de la vesícula biliar por el gusano. La parasitosis crónica por O. viverrini o C. sinensis resultante de episodios prolongados de reinfestación a lo largo del tiempo puede ser muy grave, ya que se presenta con inflamación crónica que provoca fibrosis de los conductos y la destrucción del parénquima hepático adyacente. Estos cambios pueden dar lugar a un colangiocarcinoma, es decir, un cáncer de las vías biliares grave y a menudo letal. Por esta razón, tanto O. viverrini como C. sinensis están clasificados como agentes carcinógenos. Los datos sobre parasitosis crónicas por O. felineus son escasos, y este parásito no está clasificado como agente carcinógeno.

La fasciolosis presenta un período de incubación asintomático tras la ingesta del parásito, que va seguido de una fase clínica aguda y crónica. La fase aguda de la parasitosis por Fasciola comienza cuando los gusanos inmaduros penetran en la pared intestinal y el peritoneo y luego perforan la superficie hepática y se desplazan hacia los conductos biliares. Este proceso provoca la destrucción de las células hepáticas y causa sangrado interno. Los síntomas pueden incluir fiebre, náuseas, hinchazón del hígado, erupciones cutáneas y dolor abdominal intenso. La fase crónica comienza cuando los gusanos llegan a los conductos biliares, maduran y comienzan a producir huevos. Estos óvulos se liberan en la bilis y luego llegan al intestino antes de ser evacuados en las heces. Los síntomas pueden incluir dolor intermitente, ictericia, anemia, pancreatitis y cálculos biliares. Las infestaciones crónicas producen cirrosis hepática debido a la inflamación prolongada.

Las primeras etapas de la paragonimiasis pueden ser asintomáticas. Una vez que los gusanos alcanzan los pulmones, los síntomas pueden ser significativos e incluir una tos crónica con esputo sanguinolento, dolor torácico, disnea y fiebre, y pueden provocar complicaciones como derrame pleural y neumotórax. Los síntomas y signos pueden confundirse con los de la tuberculosis, y deben considerarse en los pacientes con presunta tuberculosis que no responden al tratamiento. La paragonimiasis ectópica también es frecuente, sobre todo la paragonimiasis cerebral. Los síntomas asociados con este tipo de paragonimiasis son dolores de cabeza, discapacidad visual, convulsiones epilépticas y hemorragia cerebral.

Diagnóstico
Las trematodiasis de transmisión alimentaria se diagnostican en función del cuadro clínico, los antecedentes de factores de riesgo relevantes (consumo de pescado y crustáceos crudos, plantas de agua dulce sin cocinar), la detección de eosinofilia y hallazgos típicos en la exploración por ultrasonido, la tomografía computarizada o las imágenes obtenidas mediante resonancia magnética. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante diferentes técnicas.

Técnicas parasitológicas de detección de huevos en muestras de heces para la clonorquiasis, la opistorquiasis y la fasciolosis, y microscopía directa de frotis de esputo para la paragonimiasis. Estas son las técnicas más utilizadas y tienen baja sensibilidad cuando la parasitosis es leve, pero son precisas si los microscopistas están bien capacitados, aunque puede resultar difícil diferenciar morfológicamente los huevos. Se recomienda preparar dos frotis con el método Kato-Katz.
Técnicas inmunológicas para detectar anticuerpos específicos del parásito en muestras de suero o antígenos específicos del parásito en muestras de suero o heces. Estas técnicas pueden ser más sensibles, pero la detección de anticuerpos no distingue entre infecciones actuales, recientes y pasadas. Puede haber algunas reacciones cruzadas con antígenos de otros trematodos.
Las técnicas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa también pueden ser de alguna utilidad y actualmente se encuentran en etapas experimentales.
Tratamiento, prevención y control
El control de las trematodiasis de transmisión alimentaria tiene como objetivo reducir el riesgo de infestación y controlar la morbilidad conexa. Debe utilizarse un enfoque integrado de «Una sola salud» que vincule los ámbitos de la sanidad animal, la sanidad humana y el medio ambiente. Además, deben aplicarse intervenciones como la información, la educación y la comunicación sobre prácticas alimentarias seguras, la mejora del saneamiento y medidas veterinarias de salud pública para reducir las tasas de transmisión y el riesgo de infección.

Para controlar la morbilidad, la OMS recomienda que se mejore el acceso al tratamiento con antihelmínticos seguros y eficaces.

El tratamiento de la clonorquiasis y la opistorquiasis se basa en el prazicuantel, administrado en una dosis de 25 mg/kg tres veces al día durante 2 o 3 días consecutivos, o en una sola dosis de 40 mg/kg.
La fasciolosis debe tratarse con 10 mg/kg de triclabendazol administrado en una única dosis. En caso de que el tratamiento falle, puede aumentarse la posología a 20 mg/kg, administrada en dos dosis con un intervalo 12-24 horas de diferencia.
La paragonimiasis se puede tratar con 20 mg/kg de triclabendazol en dos dosis de 10 mg/kg que se administrarán el mismo día, o con prazicuantel administrado en dosis de 25 mg/kg tres veces al día durante tres días. El tratamiento con triclabendazol es preferible debido a la simplicidad de su régimen y, por tanto, al mayor nivel de cumplimiento del tratamiento.
A los efectos del control de la salud pública, la OMS recomienda llevar a cabo un diagnóstico comunitario a nivel de distrito y aplicartratamiento quimioprofiláctico poblacional en las zonas donde un gran número de personas estén infestadas. El tratamiento de los casos individuales de infestación presunta o confirmada es apropiado en áreas en las que los casos están menos concentrados y hay disponibilidad de servicios sanitarios.

El tratamiento quimioprofiláctico por sí solo es insuficiente para reducir la prevalencia. Diversos factores, como un saneamiento y una higiene alimentaria deficientes, la existencia de reservorios de animales y ciertos hábitos alimentarios culturales contribuyen a las altas tasas de reinfestación después del tratamiento. Así pues, los programas de administración masiva de medicamentos deben formar parte de un enfoque más amplio de «Una sola salud» que incluya la educación comunitaria en materia de salud, la realización de intervenciones veterinarias y agrícolas, la inocuidad de los alimentos y la mejora del agua, el saneamiento y la higiene.

En el cuadro 2 se resumen los tratamientos y las estrategias recomendados. 

Cuadro 2. Tratamientos y estrategias recomendados 

Enfermedad    Medicamento y posología recomendados    Estrategia recomendada
Clonorquiasis y opistorquiasis    Tratamiento de casos individuales
Praziquantel: 25 mg/kg tres veces al día durante 2 o 3 días consecutivos    - Tratar todos los casos confirmados.
- En zonas endémicas, tratar todos los casos presuntos
Tratamiento quimioprofiláctico
Praziquantel: 40 mg/kg en una sola toma    - En las subdivisiones de los distritos, aldeas o comunidades donde haya conglomerados de casos, tratar a todos los habitantes cada 12 meses
Fascioliasis    Tratamiento de casos individuales
Triclabendazol: 10 mg/kg en una sola toma (en caso de fracaso terapéutico se puede administrar una dosis doble de 20 mg/kg dividida en dos tomas con un intervalo de 12-24 horas)    - Tratar todos los casos confirmados.
- En zonas endémicas, tratar todos los casos presuntos
Tratamiento quimioprofiláctico
Triclabendazol:2 × 10 mg/kg en el mismo día.    - En las subdivisiones de los distritos, aldeas o comunidades donde haya conglomerados de casos, tratar a todos los niños en edad escolar (de 5 a 14 años) o a todos los habitantes cada 12 meses
Paragonimiasis    Tratamiento de casos individuales
Triclabendazol: 2 x 10 mg/kg en el mismo día, o
Praziquantel: 25 mg/kg tres veces al día durante tres días    - Tratar todos los casos confirmados.
- En zonas endémicas, tratar todos los casos presuntos
Tratamiento quimioprofiláctico
Triclabendazol:
20 mg/kg en una sola toma    - En las subdivisiones de los distritos, aldeas o comunidades donde haya conglomerados de casos de paragonimiasis, tratar a todos los habitantes cada 12 meses
Nuestro trabajo

Apoyar a los países en sus actividades de control de las trematodiasis de transmisión alimentaria

La OMS promueve la inclusión de las trematodiasis de transmisión alimentaria entre las metas de las intervenciones de tratamiento quimioprofiláctico. Con el objetivo de proporcionar acceso a medicamentos de calidad, la OMS ha negociado la donación de triclabendazol para el tratamiento de la fasciolosis y la paragonimiasis en los países endémicos, así como de prazicuantel para el tratamiento de la clonorquiasis y la opistorquiasis. Para ello, la OMS recoge las solicitudes de los ministerios de salud y los medicamentos se envían de forma gratuita.

Promover la prevención y el control de las trematodiasis de transmisión alimentaria mediante el enfoque de «Una sola salud»

Las trematodiasis de transmisión alimentaria tienen ciclos de vida zoonóticos complejos y están estrechamente relacionadas con un saneamiento y una higiene alimentaria deficientes y la existencia de reservorios de animales cerca de las comunidades. Para controlar estas enfermedades es vital aplicar un enfoque de «Una sola salud» que incluya intervenciones en los sectores veterinario y agrícola, saneamiento mejorado y acceso al agua potable, junto con una labor de comunicación sobre la mejora de la inocuidad de los alimentos y la higiene.

La OMS colabora estrechamente con organismos asociados, como la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) con el fin de promover una colaboración interdisciplinaria. Se han organizado reuniones conjuntas de las organizaciones del Grupo Tripartito para impulsar acciones intersectoriales y apoyar conjuntamente a los países e enfermedades parasitarias de transmisión alimentaria. Ejemplo de ello fue la reunión para acelerar la prevención y el control de las zoonosis parasitarias desatendidas de transmisión alimentaria en los países asiáticos, celebrada en la República Democrática Popular Lao en 2018. Además, en Asia, el Grupo Tripartito ha elaborado una serie de comunicaciones y orientaciones dirigidas a distintos sectores, a saber, los profesionales de la salud pública, las autoridades de seguridad alimentaria y los veterinarios.

Promover la aplicación conjunta de intervenciones para las trematodiasis de transmisión alimentaria y para otras enfermedades tropicales desatendidas

La colaboración intersectorial eficaz dentro de la red de enfermedades tropicales desatendidas (ETD) mejora la calidad y la relación costo-eficacia de las intervenciones y reduce la duplicación de tareas. Las trematodiasis de transmisión alimentaria son a menudo coendémicas con muchas otras enfermedades, en especial con las que afectan a las poblaciones vulnerables.

La OMS promueve la integración de la vigilancia y las intervenciones de las trematodiasis de transmisión alimentaria con los programas de agua, saneamiento e higiene y de ETD relacionadas con el agua, el saneamiento y la higiene, así como la administración conjunta de intervenciones de tratamiento quimioprofiláctico a las poblaciones afectadas junto con programas apropiados de suministro de alimentos o inmunización. La detección conjunta de la paragonimiasis y la tuberculosis puede mejorar la vigilancia y garantizar un diagnóstico preciso y el tratamiento de los casos.