Tungiasis

La tungiasis es una enfermedad parasitaria causada por la penetración de hembras de pulgas de arena en la piel, donde ponen sus huevos.
Puede causar abscesos, infecciones secundarias, deformidades y gangrena.
La enfermedad está presente en la mayoría de las regiones tropicales y subtropicales del mundo, donde los grupos poblacionales más afectados son los más pobres.
La enfermedad puede afectar tanto a los animales como a los humanos.
Panorama general
La tungiasis es una parasitosis cutánea causada por la infestación por hembras de pulgas de arena (Tunga penetrans y, en algunas zonas, T. trimamillata). En los países hispanohablantes estas pulgas se llaman comúnmente nigua, tunga, pique, tii o chika; en el Brasil, bicho do pé o pulga de areia, y en los países anglófonos, jigger, sand flea o chigoe. Es una zoonosis que afecta tanto a los humanos como a los animales. 

Transmisión
La pulga hembra penetra bajo la epidermis y se alimenta de la sangre de su huésped antes de poner huevos. Suele vivir de 4 a 6 semanas, después de lo cual los huevos son expulsados y caen al suelo. El 99% de las veces, estas pulgas parasitan los pies, ya sea los dedos, la planta o el borde lateral del pie o el talón. El desarrollo y crecimiento de las pulgas —su volumen corporal aumenta 2000 veces en una semana— causan picor y dolor intensos. Además, en las lesiones aparecen a veces infecciones bacterianas que pueden causar abscesos, secreción purulenta y linfangitis. Cuando hay varias infestaciones o inflamación local intensa se exacerba el dolor y la movilidad se limita. 

Hay varias especies de mamíferos que pueden servir como reservorios de la infestación humana. En las zonas rurales, se trata principalmente de ganado bovino y porcino, mientras que en los asentamientos urbanos pobres, son perros, gatos y ratas. En algunas zonas la infestación puede transmitirse sin mediar un animal, cuando la piel entra en contacto con el suelo o con un piso donde haya pulgas de arena adultas. La infestación suele producirse dentro o cerca de las casas o en aulas con suelos de tierra. 

Carga de la enfermedad
T. penetrans se encuentra en las regiones tropicales y subtropicales del mundo. Algunas pruebas indican que este parásito fue importado a África desde las Américas a finales del siglo XIX. Desde entonces, se ha extendido a casi todos los países del África subsahariana. De acuerdo con las estimaciones, solo en la Región de las Américas de la OMS hay más de 20 millones de personas en situación de riesgo. 

La tungiasis es más frecuente en los lugares donde las condiciones de vida son precarias, como en las aldeas situadas en playas remotas, los asentamientos rurales del interior y los barrios marginales de las grandes ciudades. En estos entornos, la mayor carga de la enfermedad la soportan los más pobres entre los pobres. 

En los barrios urbanos y las comunidades rurales de bajos recursos, la prevalencia puede llegar al 60% en la población general y hasta el 80% en los niños. Las personas mayores y los niños de 5 a 14 años, sobre todo los varones, son los que corren más riesgo, pero las personas con discapacidades son también muy vulnerables a la infestación. 

Impacto
Las infestaciones repetidas desfiguran y mutilan los pies, lo cual podría reducir la movilidad. La enfermedad es incapacitante para los miembros adultos del hogar y afecta negativamente a la calidad de vida y la economía doméstica. A menudo, los afectados son estigmatizados y excluidos de la sociedad. Las repercusiones en la calidad de vida de los niños son importantes y se manifiestan sobre todo en el absentismo escolar, aunque se pueden aliviar con un tratamiento adecuado. Si aparece una sobreinfección bacteriana, las complicaciones —como la glomerulonefritis posestreptocócica, el tétanos o la gangrena— pueden llegar a ser letales.

Síntomas y diagnóstico
La morbilidad aguda y crónica de la tungiasis es producto de la reacción inflamatoria que aparece alrededor de las pulgas enquistadas en la dermis, exacerbada por la sobreinfección bacteriana. Durante la fase aguda, el eritema, el edema, la descamación, el dolor y el picor son constantes. El prurito induce a rascarse, lo que a su vez facilita la sobreinfección bacteriana. También son frecuentes los abscesos, a veces de gran tamaño.

Aunque los pies son el lugar de infestación más habitual, esta puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo. También se han notificado lesiones ampollares. Las complicaciones crónicas pueden ser fisuras, úlceras, linfangitis, linfedema, neuritis ascendente, deformación, pérdida de uñas y necrosis de tejidos, que pueden ocasionar dolor, incapacidad, deformidad y mutilación de los pies y una forma característica de caminar. 

El diagnóstico se basa en las etapas de desarrollo de la enfermedad; por lo general, se observa una pápula blanquecina, de tamaño variable, con un punto central oscuro que con el tiempo pasa a ser completamente negro, etapa en que el parásito muere. Normalmente, en las zonas donde la enfermedad es endémica, las personas afectadas (incluso los niños) saben si la tienen. 

Tratamiento
En las zonas donde la enfermedad es endémica, el tratamiento habitual es la extracción quirúrgica de las pulgas de arena alojadas bajo la piel, ya sea por el propio paciente o por un sanitario. Los parásitos enquistados se extraen sin asepsia con objetos como espinas, horquillas, agujas de coser o tijeras. Se trata de un método doloroso y mal tolerado por los niños. La extracción de las pulgas puede causar inflamación local si el parásito se rompe; además, en la herida pueden entran bacterias patógenas y causar una sobreinfección. En ocasiones, se emplea el mismo objeto para extraer el parásito a varias personas y, de ese modo, se transmiten otros patógenos como el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C y el VIH. 

La extracción quirúrgica solo debe realizarse en un centro de salud debidamente equipado o, en todo caso, la debe practicar un agente de salud experimentado y con ayuda de instrumental estéril. Tras extraer el parásito, se debe tratar debidamente la herida, comprobar que el paciente está al día de la vacunación antitetánica y administrarle una dosis de recuerdo si es necesario. El aumento de la cobertura de la vacunación antitetánica en las zonas donde la tungiasis es endémica brindaría una protección duradera. 

Se ha probado a aplicar por vía tópica metrifonato, tiabendazol o ivermectina, pero ninguno de estos fármacos es suficientemente eficaz1. La aplicación tópica de una combinación de dos aceites de dimeticona con una viscosidad definida, como se hace para matar piojos, es muy eficaz2,3. 

Prevención y control
La aplicación regular de un repelente a base de aceite de coco evita eficazmente que las pulgas penetren en la piel. Cuando el repelente se aplica dos veces al día en los pies, la morbilidad asociada con la tungiasis disminuye con rapidez y prácticamente desaparece en ocho a 10 semanas4. Incluso si la aplicación es intermitente, la reducción de la morbilidad es significativa. 

No obstante, solo se puede reducir de formar sostenida la incidencia y la morbilidad de la tungiasis integrando cambios comportamentales e intervenciones en el entorno, los reservorios animales y las personas. 

Respuesta de la OMS
En mayo de 2013, la 66.ª Asamblea Mundial de la Salud decidió intensificar e integrar las medidas de lucha contra las enfermedades tropicales desatendidas, como la tungiasis, y planificar inversiones para mejorar la salud y el bienestar social de las poblaciones afectadas. La Organización colabora con los Estados Miembros y sus asociados para garantizar la aplicación de la resolución WHA66.12.