Viruela símica

La viruela símica es una enfermedad rara que se da principalmente en las zonas remotas de África central y occidental, cerca de las selvas tropicales.
El virus de la viruela símica es transmitido a las personas por diversos animales salvajes, como roedores y primates, pero tiene una propagación secundaria limitada a través de la transmisión de persona a persona.
Durante los brotes de viruela símica, la tasa de letalidad se ha situado por lo general entre el 1 y el 10%. La mayor parte de las defunciones se producen en los grupos etarios más jóvenes.
Si bien no hay tratamiento ni vacuna para esta enfermedad, la vacunación antivariólica previa ha resultado también muy eficaz para prevenir la viruela símica.
La viruela símica es una zoonosis viral (enfermedad provocada por virus transmitido de los animales a las personas) rara, que produce síntomas parecidos a los que se observaban en los pacientes de viruela en el pasado, aunque menos graves.  Con la erradicación de la viruela en 1980 y el posterior cese de la vacunación contra la viruela, se ha convertido en el ortopoxvirus más importante. La viruela símica sigue apareciendo esporádicamente en algunas partes centrales y occidentales de la selva tropical de África.

Brotes epidémicos
La viruela símica se detectó por primera vez en los seres humanos en 1970 en la República Democrática del Congo (denominada en aquel entonces Zaire) en un niño de nueve años, en una región en la que la viruela se había erradicado en 1968. Desde entonces, la mayoría de los casos notificados proceden de regiones rurales de la selva tropical de la cuenca del Congo y el África occidental, en particular de la República Democrática del Congo, donde se considera endémica. En 1996-1997 se produjo un importante brote en ese país.

En la primavera de 2003 se confirmaron casos de viruela símica en los Estados Unidos de América. Fue la primera vez que se detectó la enfermedad fuera del continente africano. La mayoría de los pacientes había tenido un contacto estrecho con perros de la pradera domésticos que habían sido infectados por roedores africanos importados al país.

Se han registrado casos esporádicos de viruela símica en otros países de África Occidental y Central. Gracias a un mayor conocimiento, cada vez son más los países que detectan y notifican casos. Desde 1970, se han notificado casos humanos de viruela símica en 10 países africanos: Camerún, Côte d’Ivoire, Gabón, Liberia, Nigeria, República Centroafricana, República del Congo, República Democrática del Congo, Sierra Leona y Sudán del Sur. En 2017, Nigeria sufrió el mayor brote documentado, aproximadamente 40 años después de los últimos casos confirmados.

Transmisión
En los casos iniciales, la infección se produce por contacto directo con la sangre, los líquidos corporales o las lesiones de la piel o las mucosas de animales infectados. En África se han descrito infecciones humanas resultantes de la manipulación de monos, ratas gigantes de Gambia o ardillas infectados. Se considera que los roedores son el principal reservorio del virus. Un posible factor de riesgo es la inadecuada cocción de la carne de animales infectados.

La transmisión secundaria o de persona a persona puede producirse por contacto estrecho con secreciones infectadas de las vías respiratorias o lesiones cutáneas de una persona infectada, o con objetos contaminados recientemente con los fluidos del paciente o materiales de la lesión. La transmisión se produce principalmente por gotículas respiratorias, generalmente tras prolongados contactos cara a cara con el paciente, lo que expone a los miembros de la familia de los casos activos a un mayor riesgo de infección. La infección se transmite asimismo por inoculación o a través de la placenta (viruela símica congénita). Hasta la fecha no se ha podido demostrar que la transmisión de persona a persona por sí sola pueda sostener la infección por el virus de la viruela símica en los seres humanos.

En estudios recientes del modelo de transmisión de la viruela símica del perro de la pradera al ser humano, se identificaron dos clados diferentes del virus, a saber, el clado de la cuenca del Congo y el de África occidental, y se determinó que el primero era más virulento.

Signos y síntomas
El periodo de incubación (intervalo entre la infección y la aparición de los síntomas) de la viruela símica suele ser de 6 a 16 días, aunque puede variar entre 5 y 21 días.

La infección puede dividirse en dos periodos:

El periodo de invasión (entre los días 0 y 5), caracterizado por fiebre, cefalea intensa, linfadenopatía (inflamación de los ganglios linfáticos), dolor lumbar, mialgias (dolores musculares) y astenia intensa (falta de energía);
El periodo de erupción cutánea (entre 1 y 3 días después del inicio de la fiebre), cuando aparecen las distintas fases del exantema, que por lo general afecta primero al rostro y luego se extiende al resto del cuerpo. Las zonas más afectadas son el rostro (en el 95% de los casos), las palmas de las manos y las plantas de los pies (en el 75% de los casos). La evolución del exantema desde maculopápulas (lesiones de base plana) a vesículas (ampollas llenas de líquido), pústulas y las subsiguientes costras se produce en unos 10 días. La eliminación completa de las costras puede tardar hasta tres semanas.
El número de lesiones varía desde unas pocas hasta varios miles, y afectan a las mucosas de la boca (70% de los casos), los genitales (30%), la conjuntiva palpebral (20%) y la córnea (globo ocular).

Algunos pacientes presentan linfadenopatía (inflamación de los ganglios linfáticos) grave antes de la aparición del exantema. Ese signo característico de la viruela símica permite diferenciarla de otras enfermedades similares.

La viruela símica suele ser una enfermedad autolimitada con síntomas que duran de 14 a 21 días. Los casos graves se producen con mayor frecuencia entre los niños y su evolución depende del grado de exposición al virus, el estado de salud del paciente y la gravedad de las complicaciones.

Las personas que viven en zonas boscosas o cerca de ellas pueden tener una exposición indirecta o reducida a animales infectados, que puede dar lugar a una infección subclínica (asintomática).

La tasa de letalidad ha variado mucho en las distintas epidemias, pero ha sido inferior al 10% en los eventos documentados. La mayoría de las defunciones se producen en los niños pequeños y, en general, los grupos de edad más jóvenes parecen ser más susceptibles a la viruela símica.

Diagnóstico
Al realizar el diagnóstico clínico se deberán tener en cuenta los elementos que la diferencian de otras enfermedades exantemáticas como la viruela, la varicela, el sarampión, las infecciones bacterianas de la piel, la sarna, la sífilis y las alergias medicamentosas. La linfadenopatía que aparece en la fase prodrómica de la enfermedad puede ser una manifestación clínica que ayude a diferenciar esta enfermedad de la viruela humana.

El diagnóstico definitivo de la viruela símica solo se puede establecer mediante pruebas de laboratorio. El virus se puede identificar mediante diferentes pruebas que tienen que realizarse en laboratorios especializados. En caso de sospecha hay que obtener una muestra adecuada (véase más adelante) y enviarla en condiciones seguras a un laboratorio que disponga de los medios apropiados.

Las muestras óptimas para el diagnóstico son las procedentes de las lesiones: frotis del exudado de las lesiones vesiculares o de las costras guardados en un tubo de ensayo seco, estéril, sin medio de transporte para virus y en frío. Se pueden utilizar muestras de sangre o suero, pero generalmente no proporcionan resultados concluyentes debido a la corta duración de la viremia y al tiempo transcurrido desde la obtención de la muestra. Para interpretar los resultados de las pruebas es esencial que junto con las muestras se aporten datos sobre: a) la fecha aproximada de comienzo de la fiebre; b) la fecha de inicio de la erupción cutánea; c) la fecha de obtención de la muestra; d) el estado actual del paciente (estadio de la erupción cutánea), y e) su edad.

Tratamiento y vacuna
No hay tratamientos ni vacunas específicas contra la infección por el virus de la viruela símica, aunque se pueden controlar los brotes. En el pasado, la vacuna antivariólica demostró una eficacia del 85% para prevenir la viruela símica. Sin embargo, la vacuna ya no está accesible al público, puesto que se suspendió su producción tras la erradicación mundial de la viruela. Con todo, la vacunación antivariólica previa puede contribuir a que la evolución de la enfermedad sea más leve.

Huésped natural del virus de la viruela símica
En África, la infección por el virus de la viruela símica se ha detectado en varias especies animales: ardillas listadas y arborícolas, ratas gigantes de Gambia, ratones de cuatro franjas, lirones enanos africanos y primates. Aún hay dudas en cuanto a la evolución natural de esta virosis, y se necesitan más estudios para identificar el reservorio exacto del virus de la viruela símica y la forma en que se mantiene en la naturaleza.

En los Estados Unidos, se cree que el virus fue transmitido de unos animales africanos a varias especies susceptibles que no son africanas (como los perros de las praderas) en cuya compañía se albergaron.

Prevención
Reducir el riesgo de infección en las personas
Durante los brotes de viruela símica, el contacto estrecho con otros pacientes constituye el factor de riesgo más importante de infección. Ante la falta de un tratamiento o vacuna específicos, la única manera de reducir la infección en las personas es sensibilizarlas sobre los factores de riesgo y educarlas acerca de las medidas que pueden adoptar para reducir la exposición al virus. Las medidas de vigilancia y la rápida detección de nuevos casos son fundamentales para contener los brotes epidémicos.

Los mensajes educativos de salud pública deben centrarse en los siguientes aspectos:

Reducir el riesgo de transmisión de los animales a las personas. La labor de prevención de la transmisión en las regiones endémicas debe focalizarse en evitar cualquier contacto con roedores y primates y, en segundo lugar, limitar la exposición directa a la sangre y la carne, y cocinarlos a fondo antes de consumirlos. Durante el manejo de animales enfermos o sus tejidos infectados, y durante los procedimientos de matanza, deben usarse guantes y otra ropa protectora adecuada
Reducir el riesgo de transmisión de persona a persona. Es preciso evitar el contacto físico estrecho con las personas infectadas por el virus de la viruela símica. Para asistir a los enfermos se deben usar guantes y equipo de protección. Hay que lavarse las manos sistemáticamente después de asistir o visitar a un enfermo. Se recomienda aislar a los pacientes en su casa o en centros de salud.
Control de la infección en los establecimientos de asistencia sanitaria
El personal sanitario que atiende a los pacientes con infección presunta o confirmada por el virus de la viruela símica, o que manipula muestras obtenidas de ellos, debe observar las precauciones ordinarias para el control de infecciones.

El personal sanitario y todas las personas que traten o se expongan a los enfermos de viruela símica o que manipulen sus muestras deben considerar la conveniencia de vacunarse contra la viruela, a través de las autoridades sanitarias de su país. La antigua vacuna antivariólica no debe administrarse a personas inmunodeprimidas.

Las muestras obtenidas de personas o animales presuntamente infectados por el virus de la viruela símica deberán ser manipuladas por personal capacitado en laboratorios debidamente equipados para el efecto.  El transporte de muestras de pacientes debe garantizar un embalaje seguro y seguir las pautas para sustancias infecciosas.

Respuesta de la OMS
La OMS presta apoyo a los Estados Miembros con actividades de vigilancia, preparación y respuesta a los brotes en los países afectados.