Chikungunya

La fiebre chikungunya es una enfermedad vírica transmitida al ser humano por mosquitos infectados y causada por el virus chikungunya.
• Además de fiebre y fuertes dolores articulares, produce otros síntomas, tales como dolores musculares, inflamación de las articulaciones, dolor de cabeza, náuseas, cansancio y erupciones cutáneas.
Los dolores articulares suelen ser debilitantes y su duración puede variar.
Todavía no se dispone de vacunas o fármacos específicos contra este virus, por lo que el tratamiento se centra en aliviar los síntomas.
La enfermedad se da sobre todo en África, Asia y el subcontinente indio. Sin embargo, en 2015 hubo un gran brote que afectó a varios países de la Región de las Américas y se han registrado brotes esporádicos en otros lugares.
Algunos signos clínicos de esta enfermedad son iguales a los del dengue y el zika, con los que se puede confundir en zonas donde estos son frecuentes.
Los casos graves y las defunciones por fiebre chikungunya son muy raros y, casi siempre, están relacionados con otros problemas de salud.
Debido a la dificultad para diagnosticar con exactitud esta enfermedad, no se dispone de una estimación real del número de afectados en el mundo cada año.
Un factor de riesgo importante es la proximidad de las viviendas a lugares de cría de los mosquitos.
La fiebre chikungunya es una enfermedad vírica transmitida por mosquitos que se describió por primera vez durante un brote registrado en el sur de Tanzanía en 1952. Los virus causantes son especies del género Alphavirus, que son virus ARN de la familia Togaviridae. «Chikungunya» es una voz del idioma makonde que significa «postura retorcida», en alusión al aspecto encorvado de los pacientes causado por los dolores articulares (artralgia).

Distribución de la fiebre chikungunya y brotes de esta enfermedad
El virus chikungunya fue descrito por primera vez en Tanzanía, en 1952 y, durante los 50 años siguientes, fue aislado en África y en Asia, donde causó brotes ocasionales. Desde 2004, la fiebre chikungunya se ha propagado rápidamente y se ha detectado en más de 60 países de Asia, África, Europa y las Américas.

En 2004 se registró también un brote en Kenya que se propagó a lugares vecinos del Océano Índico. En los dos años posteriores se registraron cerca de 500 000 casos; en la isla Reunión, más de un tercio de la población resultó infectada. Posteriormente, la epidemia se propagó desde el Océano Índico a la India, donde persistió durante varios años, infectando a casi 1,5 millones de personas. Debido al desplazamiento de viajeros virémicos, el virus se propagó a Indonesia, Maldivas, Sri Lanka, Myanmar y Tailandia.

En 2007 se notificó el primer caso de transmisión local en Europa en un brote localizado en la región nororiental de Italia, en la que se registraron 197 casos. Así, se confirmó que en Europa pueden darse brotes víricos transmitidos por Aedes albopictus. Durante 2010 se continuaron registrando casos en Asia sudoriental y se notificó otro brote en La Reunión, isla situada en el Océano Índico. Los viajeros virémicos importaron de nuevo el virus a Europa, Estados Unidos y Taiwán.

En 2013, se documentó el primer brote de fiebre chikungunya con transmisión autóctona en las Américas, que se inició con dos casos autóctonos (confirmados en el laboratorio) registrados en la parte francesa de la isla caribeña de San Martín y se extendió rápidamente por toda la región. En ese mismo año, se notificaron 72 casos al Centro europeo para la prevención y el control de las enfermedades; los países más afectados fueron Francia, Reino Unido y Alemania.

La mayor carga de esta enfermedad en Europa se dio en 2014, con casi 1500 casos. De nuevo, Francia y Reino Unido fueron los países más afectados. Además, Francia confirmó cuatro casos de fiebre chikungunya transmitida localmente en el sur del país. A finales de ese año, se registraron brotes en islas del Pacífico, entre ellas las Islas Cook, las Islas Marshall, Samoa, Samoa Americana, la Polinesia Francesa y Kiribati. Asimismo, ese año se notificaron más de un millón de presuntos casos a la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

En 2015, el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC) informó de que el número de casos de fiebre chikungunya se había reducido desde 2014, bajando hasta 624. En cuanto a la Oficina Regional de la OMS para África, registró un brote en el Senegal, en la que representó la primera circulación activa en la zona en cinco años. En las Américas, en ese año se notificaron a la OPS 693 489 presuntos casos y 37 480 casos confirmados. La mayor carga correspondió a Colombia, con 356 079 presuntos casos. No obstante, en esta región se produjo un descenso significativo en el número de casos con respecto al año anterior.

En 2016 se comunicaron a la OPS 349 936 presuntos casos y 146 914 casos confirmados en laboratorio, es decir, la mitad que en el año anterior. Los países que notificaron más casos fueron Brasil, Bolivia y Colombia, que sumaron conjuntamente cerca de 300 000 presuntos casos. La Argentina notificó por vez primera transmisión autóctona del virus chikungunya, tras un brote en que se registraron más de 1000 presuntos casos. En África, Kenya notificó un brote de fiebre chikungunya que causó más de 1700 presuntos casos, mientras que la ciudad de Mandera (Somalia) resultó duramente afectada, pues el virus infectó a alrededor del 80% de sus habitantes. En la India hubo casi 65 000 casos de, mientras que en Europa esta cifra se mantuvo por debajo de los 500 casos.

En 2017, el ECDC notificó casos 548 en 10 países, el 84% de ellos confirmados. Más del 50% se dieron en Italia. Por primera vez desde 2014, se volvieron a notificar casos autóctonos en Europa (en Francia y en Italia).

Como en años anteriores, las regiones de Asia y de las Américas fueron las más afectadas por la fiebre chikungunya. En el Pakistán, el brote se inició en el año anterior y fue persistente, causando 8387 casos, mientras que en la India hubo 62 000 casos. En las Américas y el Caribe se notificaron 185 000 casos; más del 90% de los ocurridos en la Región de las Américas se registraron en el Brasil. También se notificaron brotes de fiebre chikungunya en el Sudán (2018), el Yemen (2019) y, más recientemente, en Camboya y en el Chad (2020).

Transmisión
El virus chikungunya se transmite entre los seres humanos a través de mosquitos. Un mosquito no infectado puede ingerir virus al alimentarse de la sangre de una persona virémica (es decir, una persona en cuya sangre circulan estos virus). A continuación, los virus se replican en el mosquito, pero este ya puede transmitir virus a un nuevo huésped no infectado al alimentarse de él. En la persona recién infectada, el virus comienza a replicarse nuevamente hasta alcanzar altas concentraciones. Si otro mosquito pica al nuevo huésped en el momento en que este tiene virus circulando en la sangre, puede ingerirlos, y así se reiniciaría el ciclo de transmisión.

El virus se replica en el intestino medio del mosquito y luego se extiende a tejidos secundarios, como las glándulas salivales, desde donde se puede transmitir otra vez a un nuevo huésped no infectado con mayor rapidez que otros virus transmitidos por mosquitos; en experimentos realizados en laboratorios se ha observado que el virus chikungunya se puede detectar en la saliva de estos mosquitos tan solo dos o tres días después de que ingieran sangre [1]. Esto podría indicar que el ciclo completo de transmisión humano-mosquito-humano puede completarse en menos de una semana. Se cree que los mosquitos infectantes son capaces de transmitir virus durante el resto de su vida.

Las especies de mosquitos que participan más frecuentemente en el ciclo de transmisión de este virus son Aedes aegypti y Aedes albopictus; ambas especies también pueden transmitir otros virus, como el del dengue y el del zika.

Ecología de los vectores
Tanto Ae. aegypti como Ae. albopictus han causado grandes brotes de fiebre chikungunya. Mientras que Ae. aegypti está presente solamente en zonas tropicales y subtropicales, Ae. albopictus también vive en regiones templadas, e incluso templadas/frías. Estos mosquitos suelen picar durante todo el periodo diurno, aunque pueden hacerlo con más frecuencia al principio de la mañana y al final de la tarde. Ambas especies pican al aire libre, pero Ae. aegypti también puede hacerlo en interiores.

A diferencia de Ae. aegypti, Ae. albopictus cría en una variedad más amplia de acumulaciones de agua, tales como cáscaras de coco, vainas de cacao, tocones de bambú, huecos de árboles o charcos en rocas, además de en depósitos artificiales tales como neumáticos de vehículos o platos bajo macetas. Esta diversidad de hábitats explica la abundancia de Ae. albopictus en las zonas rurales y periurbanas y en los parques urbanos con áreas de sombra. En los últimos decenios, Ae. albopictus ha salido de Asia y se ha establecido en algunas zonas de África, Europa y las Américas. La expansión geográfica de este vector competente y la frecuencia creciente con que se importan virus hace más posible la transmisión local de estos en zonas anteriormente no afectadas.

Ae. aegypti está más estrechamente asociado a las viviendas y cría en espacios interiores (por ejemplo, en floreros, recipientes con agua y depósitos de agua de los baños), además de en los mismos hábitats artificiales exteriores que Ae. albopictus.

En África se han encontrado otras especies de Aedes que transmiten la fiebre chikungunya, como Ae. luteocephalus y especies del grupo Ae. furcifer-taylori. Además, se dispone de pruebas de que algunos animales distintos de los primates (roedores, aves y pequeños mamíferos) también pueden actuar como reservorios de este virus, lo cual explicaría su reaparición tras periodos de inactividad en el ser humano.

Características (signos y síntomas) de la enfermedad
La enfermedad suele debutar entre cuatro y ocho días después de la picadura de un mosquito infectado, aunque este intervalo puede oscilar entre dos y 12 días. La fiebre chikungunya se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, generalmente acompañada de dolores articulares que suelen ser muy debilitantes. Aunque, generalmente, los síntomas desaparecen en pocos días, se pueden prolongar durante semanas, meses e incluso años. Así pues, el virus puede causar una enfermedad aguda, subaguda o crónica. Otros signos y síntomas frecuentes son: dolores musculares, inflamación articular, dolor de cabeza, náuseas, cansancio y erupciones cutáneas.

A menudo, los pacientes presentan solo síntomas leves y la infección puede pasar inadvertida o diagnosticarse erróneamente como otra enfermedad. Los síntomas de la fiebre chikungunya también pueden ser similares a los causados por otros arbovirus; en las zonas donde circulan virus chikungunya y virus del dengue, los síntomas causados por los primeros se diagnostican a menudo erróneamente como dengue [2]. No obstante, a diferencia del dengue, la fiebre chikungunya raramente evoluciona hasta poner en riesgo la vida del enfermo.

Se han descrito casos ocasionales de complicaciones oculares, neurológicas y cardiacas de la infección por virus chikungunya, así como molestias gastrointestinales. Aunque las complicaciones graves no son frecuentes, la fiebre chikungunya puede ser un factor que contribuya a la muerte en las personas mayores que padecen otras enfermedades.

La mayoría de los pacientes se recuperan completamente, pero en algunos casos los dolores articulares pueden durar varios meses o, incluso, años. Es probable que las personas que se recuperan de la enfermedad queden inmunizadas frente a futuras infecciones.

Medios de diagnóstico
Hay varios métodos que se pueden utilizar para diagnosticar la infección por virus chikungunya. Las pruebas serológicas, como el enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA), pueden confirmar la presencia de anticuerpos IgM e IgG contra este virus. Las concentraciones más altas de IgM se detectan entre tres y cinco semanas después de la aparición de la enfermedad, y persisten unos dos meses.

Sin embargo, también pueden aislarse virus chikungunya en la sangre en los primeros días de la infección. Las muestras recogidas durante la primera semana de la enfermedad se deben analizar mediante métodos serológicos y virológicos (concretamente, mediante métodos de reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa [RCP-RT]). Se dispone de varios de estos métodos de RT-PCR, cuya sensibilidad es variable; algunos de ellos son adecuados para el diagnóstico clínico. Los productos obtenidos por RT-PCR a partir de muestras clínicas también pueden utilizarse para genotipificar los virus y comparar muestras de orígenes geográficos distintos

Tratamiento
No existe ningún antivírico específico para tratar la fiebre chikungunya. El manejo clínico se centra principalmente en aliviar los síntomas, entre ellos el dolor articular (con antipiréticos y analgésicos adecuados), así como en administrar líquidos al enfermo y hacerle descansar.

Para aliviar el dolor y hacer descender la fiebre se recomienda utilizar fármacos como el paracetamol. Habida cuenta de la similitud entre los síntomas de la fiebre chikungunya y los del dengue, los enfermos no confirmados de fiebre chikungunya, en las zonas donde circulan ambos virus, no deben tomar ácido acetilsalicílico ni antiinflamatorios no esteroideos hasta que no se descarte un diagnóstico de dengue, puesto que estos fármacos pueden aumentar el riesgo de hemorragia en los enfermos de dengue.

Vacunación contra la fiebre chikungunya
No se ha comercializado ninguna vacuna para proteger contra la infección por el virus chikungunya. En la actualidad (a mediados de 2020) se están estudiando varias vacunas, algunas de las cuales se encuentran en distintas etapas de ensayos clínicos [3], pero todavía faltan varios años para que puedan ser autorizadas y comercializadas. La mejor protección es evitar las picaduras de mosquitos para prevenir la infección.

Prevención y control
Las personas a las que se haya diagnosticado fiebre chikungunya deben procurar no ser picadas de nuevo por mosquitos durante la primera semana de la enfermedad, pues en ese periodo pueden tener virus en la sangre que podrían ser ingeridos por nuevos mosquitos, que, a su vez, podrían infectar a otras personas.

La proximidad de las viviendas a los lugares de cría de los mosquitos vectores es un importante factor de riesgo tanto para la fiebre chikungunya como para otras enfermedades transmitidas por especies de Aedes. Hoy por hoy, el único método para controlar o prevenir la transmisión del virus chikungunya consiste en luchar contra los mosquitos vectores. La prevención y el control se basan principalmente en reducir el número de depósitos de agua naturales y artificiales que les puedan servir de criaderos. Con ese fin, las comunidades afectadas y en riesgo deben participar semanalmente en el vaciado y lavado de los recipientes que contienen agua para evitar la cría de mosquitos y su evolución hasta el estado adulto. Si las comunidades realizan estas actividades con constancia, pueden reducir eficazmente las poblaciones de vectores.

Durante los brotes se pueden rociar insecticidas en el entorno para matar a los mosquitos mientras vuelan, o bien sobre las superficies de los depósitos o alrededor de estos, donde se posan; también es posible tratar con insecticidas el agua de los depósitos a fin de matar las larvas inmaduras. Asimismo, las autoridades sanitarias pueden efectuar estas operaciones como medida de emergencia para controlar la población de mosquitos.

Como protección durante los brotes, se recomienda llevar ropa que reduzca al mínimo la exposición de la piel a los vectores durante el día y aplicar repelentes en la piel o en la ropa, respetando estrictamente las instrucciones de uso del producto. Los repelentes deben contener DEET (N, N-dietil-3-metilbenzamida), IR3535 (etiléster de ácido 3-[N-acetil-N-butil]-aminopropiónico) o icaridina (2-(2-hidroxietil)-1-metilpropiléster de ácido 1-piperidinocarboxílico).

Asimismo, los mosquiteros tratados con insecticidas proporcionan una buena protección para las personas que duermen durante el día, sobre todo para los niños pequeños, los enfermos y los ancianos, puesto que los mosquitos que transmiten la fiebre chikungunya pican sobre todo en las horas diurnas. Las personas que viajen a zonas de riesgo deben adoptar precauciones básicas, como utilizar repelentes, llevar pantalones largos y camisas de manga larga e instalar mosquiteros en las ventanas para evitar la entrada de mosquitos.

Respuesta de la OMS
En su respuesta a la fiebre chikungunya, la OMS:

ayuda a los países a confirmar los brotes por medio de su red de laboratorios colaboradores;
brinda apoyo técnico y orientación a los países para controlar eficazmente los brotes de enfermedades transmitidas por mosquitos;
hace un seguimiento del desarrollo de nuevas herramientas, como insecticidas y tecnologías que se pueden aplicar;
formula planes, políticas, y estrategias basados en datos científicos para combatir los brotes;
brinda apoyo técnico y orientación a los países para manejar eficazmente los casos y los brotes;
presta apoyo a los países para que mejoren sus sistemas de notificación;
junto con algunos de sus centros colaboradores, imparte formación a nivel regional sobre el tratamiento, el diagnóstico y la lucha antivectorial;
publica directrices y manuales para los Estados Miembros sobre vigilancia epidemiológica, diagnóstico en laboratorio, atención clínica a los enfermos y lucha antivectorial.
La OMS anima a los países a crear y mantener la capacidad para detectar y confirmar los casos, atender a los pacientes y poner en práctica estrategias de comunicación social a fin de reducir la presencia de los mosquitos vectores.