Esquistosomiasis

La esquistosomiasis es una enfermedad aguda y crónica causada por gusanos parásitos.
La infección se contrae al realizar actividades agrícolas, domésticas profesionales o recreativas habituales en las que hay contacto con aguas infestadas.
La falta de higiene y algunas actividades lúdicas de los niños en edad escolar, incluidas la natación y la pesca en aguas infestadas, los hacen particularmente vulnerables a la infección.
El control de la esquistosomiasis se centra en la reducción del número de casos mediante el tratamiento periódico y a gran escala de la población con praziquantel; un enfoque más amplio relativo al agua potable, el saneamiento apropiado y el control de los caracoles también limitaría la transmisión.
Las estimaciones indican que en 2019 necesitaron tratamiento profiláctico contra la esquistosomiasis al menos 236,6 millones de personas, de las cuales más de 105,4 millones lo recibieron.
La esquistosomiasis es una enfermedad parasitaria aguda y crónica causada por duelas sanguíneas (trematodos) del género Schistosoma. Se estima que al menos 236,6 millones de personas necesitaron tratamiento profiláctico en 2019. El tratamiento profiláctico, que se debería repetir durante algunos años, permite reducir y prevenir la morbilidad. Hay constancia de la transmisión de la enfermedad en 78 países. Sin embargo, la quimioprofilaxis para la esquistosomiasis, en la que se aplica un tratamiento a gran escala a personas y comunidades, solamente se requiere en 51 países en los que la enfermedad es endémica y tienen una transmisión de moderada a alta.

Infección y transmisión
Las personas se infectan cuando las formas larvarias del parásito, liberadas por caracoles de agua dulce, penetran en la piel durante el contacto con aguas infestadas.

La transmisión se produce cuando las personas infectadas con esquistosomiasis contaminan fuentes de agua dulce con huevos del parásito, contenidos en sus excretas, que luego se incuban en el agua.

En el cuerpo, las larvas se convierten en esquistosomas adultos. Los gusanos adultos viven en los vasos sanguíneos, donde las hembras liberan huevos. Algunos de esos huevos salen del organismo en las heces o la orina y continúan el ciclo vital del parásito. Otros quedan atrapados en los tejidos corporales, donde causan una reacción inmunitaria y un daño progresivo a los órganos.

Epidemiología
La esquistosomiasis es prevalente en las regiones tropicales y subtropicales, especialmente en las comunidades pobres sin acceso a agua potable segura ni a saneamiento adecuado. Se estima que al menos un 90% de las personas que necesitan tratamiento contra la esquistosomiasis viven en África.

Hay dos formas principales de esquistosomiasis (intestinal y urogenital), causadas por cinco especies principales de duelas sanguíneas.

Cuadro: Especies de parásitos y distribución geográfica de la esquistosomiasis
 

     Especies    Distribución geográfica
Esquistosomiasis intestinal    Schistosoma mansoni    África, Oriente Medio, el Caribe, el Brasil, Venezuela y Suriname
     Schistosoma japonicum    China, Indonesia y Filipinas
     Schistosoma mekongi    Varios distritos de Camboya y la República Democrática Popular Lao
     Schistosoma guineensis y su congénere S. intercalatum    Zonas de bosque pluvial de África central
Esquistosomiasis urogenital    Schistosoma haematobium    África, Oriente Medio, Córcega (Francia)
La esquistosomiasis afecta principalmente a las comunidades pobres y rurales, en particular las poblaciones agrícolas y pesqueras. Las mujeres que realizan tareas domésticas en aguas infestadas, como lavar ropa, también están en riesgo y pueden padecer esquistosomiasis genital femenina- en inglés. Los niños son especialmente vulnerables a la infección en caso de higiene inadecuada y de contacto con agua infestada.

La migración hacia las áreas urbanas y los desplazamientos de población están introduciendo la enfermedad en nuevas zonas. El aumento de la población y las correspondientes necesidades de energía y agua generan a menudo planes de desarrollo y modificaciones ambientales que contribuyen a aumentar la transmisión.

El aumento del ecoturismo y los viajes «fuera de las rutas más transitadas» están haciendo que aumente el número de turistas con esquistosomiasis. A veces los turistas presentan infecciones agudas graves y problemas poco habituales, como la parálisis.

La esquistosomiasis urogenital también se considera un factor de riesgo de infección por VIH, sobre todo en la mujer.

Síntomas
Los síntomas de la esquistosomiasis son causados por la reacción del organismo ante los huevos del gusano.

La esquistosomiasis intestinal puede producir dolor abdominal, diarrea y sangre en las heces. En los casos avanzados es frecuente la hepatomegalia (aumento de tamaño del hígado), que se asocia frecuentemente a ascitis (acumulación de líquido en la cavidad peritoneal) e hipertensión portal (hipertensión en los vasos sanguíneos abdominales). En esos casos también puede haber esplenomegalia (aumento de tamaño del bazo).

El signo clásico de la esquistosomiasis urogenital es la hematuria (sangre en la orina). En los casos avanzados a veces hay fibrosis de la vejiga y los uréteres, así como lesiones renales. El cáncer de vejiga es otra posible complicación tardía. Las mujeres con esquistosomiasis urogenital pueden presentar lesiones genitales, hemorragias vaginales, dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales) y nódulos vulvares. En el hombre puede ocasionar trastornos de la vesícula seminal, la próstata y otros órganos. La enfermedad también pueden tener otras consecuencias crónicas irreversibles, tales como la infertilidad.

Los efectos económicos y sanitarios de la esquistosomiasis son considerables, ya que provoca más discapacidad que muertes. En los niños puede causar anemia, retraso del crecimiento y problemas de aprendizaje, aunque los efectos suelen ser reversibles con el tratamiento. La esquistosomiasis crónica puede afectar a la capacidad de trabajo y en algunos casos puede ser mortal. El número de muertes atribuibles a la esquistosomiasis es difícil de calcular debido a la existencia de patologías ocultas conexas como la insuficiencia hepática y renal, el cáncer de vejiga y embarazos ectópicos debidos a la esquistosomiasis genital femenina.

Es necesario reevaluar las estimaciones del número mundial de muertes por esquistosomiasis, dado que varían entre 24 072 (1) y 200 000 (2) al año. En 2000, la OMS estimó que la tasa anual de mortalidad fue de 200 000 muertes a nivel mundial. Esta tasa debería haber disminuido considerablemente debido al impacto del aumento de las campañas 

La esquistosomiasis se diagnostica mediante la detección de huevos del parásito en muestras de heces u orina. La detección de anticuerpos y/o antígenos en las muestras de sangre u orina también es un indicio de infección.

Para la esquistosomiasis urogenital, la técnica diagnóstica habitual consiste en pasar la orina por filtros de nailon, papel o policarbonato. Los niños infestados por S. haematobium tienen casi siempre microhematuria, que se puede detectar con tiras reactivas.

En la esquistosomiasis intestinal los huevos pueden detectarse en muestras de heces colocadas entre un portaobjetos de cristal y papel de celofán empapado en glicerina con azul de metileno, lo que se conoce como técnica Kato-Katz. En las áreas de transmisión de S. mansoni, también se puede utilizar la prueba CCA (antígeno catódico circulante).

En el caso de las personas que viven en zonas de baja transmisión o en las que la enfermedad no es endémica, las pruebas serológicas e inmunológicas podrían ser útiles para determinar la exposición a la infección y la necesidad de realizar un examen, una tratamiento y su seguimiento a fondo.

Prevención y control
El control de la esquistosomiasis se basa en tratamientos a gran escala de los grupos de población de riesgo, el acceso a agua salubre, la mejora del saneamiento, la educación sobre la higiene y el control de los caracoles.

La estrategia de la OMS para controlar la esquistosomiasis se centra en la reducción del número de casos mediante el tratamiento periódico y focalizado con prazicuantel mediante el tratamiento a gran escala (quimioprofilaxis) de las poblaciones afectadas. Esto implica el tratamiento periódico de todas las personas pertenecientes a grupos de riesgo. En algunos países con baja transmisión de la enfermedad se debería procurar interrumpir dicha transmisión.

Los grupos destinatarios del tratamiento son:

los niños en edad preescolar
los niños en edad escolar de las zonas donde la enfermedad es endémica;
los adultos considerados en riesgo en las zonas donde la enfermedad es endémica y las personas cuyos trabajos impliquen contacto con aguas infestadas, como la pesca, las labores agrícolas o la irrigación, así como las mujeres cuyas tareas domésticas las pongan en contacto con aguas infestadas; y
las comunidades enteras residentes en zonas donde la enfermedad sea altamente endémica.
La OMS recomienda el tratamiento de los niños en edad preescolar. Con todo, en estos momentos  no existe una formulación adecuada de prazicuantel para incluirlos en los programas actuales de tratamiento a gran escala.

Se está elaborando una formulación pediátrica de prazicuantel y, cuando esté disponible, se incluirá a los niños en edad preescolar en las campañas de tratamiento a gran escala (quimioprofilaxis).

La frecuencia del tratamiento depende de la prevalencia de la infección en los niños de edad escolar. En zonas con transmisión alta, el tratamiento puede tener que repetirse anualmente durante varios años. El seguimiento es esencial para determinar los efectos de las intervenciones de control.

El objetivo es reducir la morbilidad y la transmisión con el fin de eliminar  la enfermedad como problema de salud pública: el tratamiento periódico de las poblaciones en riesgo curará los síntomas leves y evitará que las personas infectadas lleguen a las fases tardías y graves de la enfermedad crónica. Ahora bien, una de las principales limitaciones del control de la esquistosomiasis es la escasa disponibilidad del prazicuantel, especialmente para el tratamiento de adultos. Los datos de 2019 revelan que se llegó al 44,5% de las personas que necesitaban tratamiento a nivel mundial y que se trató al 67,2% de los niños en edad escolar que necesitaban quimioprofilaxis contra la enfermedad.

El prazicuantel es el tratamiento recomendado contra todas las formas de esquistosomiasis. Es eficaz, seguro y de bajo costo. Aunque puede haber reinfección tras el tratamiento, el riesgo de padecer enfermedad grave disminuye, e incluso se revierte cuando el tratamiento se inicia y repite en la infancia.

La lucha contra la esquistosomiasis se ha realizado con éxito en los últimos 40 años en algunos países, entre ellos la Arabia Saudita, el Brasil, Camboya, China, Egipto, Jordania, Marruecos, Mauricio, Omán, la República Islámica del Irán y Túnez. En Burkina Faso, Burundi, Ghana, el Níger, Rwanda, Sierra Leona, la República Unida de Tanzanía, el Togo, el Yemen y Zimbabwe se ha podido extender el tratamiento de la esquistosomiasis al ámbito nacional y se han conseguido resultados en pocos años. En varios países es necesaria una evaluación del estado de la transmisión.

En los últimos 10 años se han realizado campañas de tratamiento a gran escala en algunos países subsaharianos en los que viven la mayor parte de las personas en riesgo.

Respuesta de la OMS
La labor de la OMS en relación con la esquistosomiasis forma parte de una estrategia integrada de control de las enfermedades tropicales desatendidas. Aunque son muy diversas desde el punto de vista médico, estas enfermedades tienen características comunes que hacen que persistan en condiciones de pobreza, en las que se suelen agregar y solapar.

La OMS coordina la estrategia de quimioprofilaxis en consulta con los centros colaboradores y los asociados de las instituciones académicas y de investigación, del sector privado, de las organizaciones no gubernamentales, de los organismos internacionales de desarrollo y de otras organizaciones de las Naciones Unidas. La OMS también elabora directrices técnicas e instrumentos para uso de los programas nacionales de control.

En colaboración con diversos asociados y con el sector privado, la OMS ha preconizado un mayor acceso al prazicuantel y a los recursos necesarios para aplicar la medida. El sector privado y los asociados para el desarrollo se han comprometido a facilitar una cantidad importante de prazicuantel para tratar cada año a más de 100 millones de niños en edad escolar.