Farmacorresistencia del VIH

• A finales de 2020, 27,5 millones de personas recibían tratamiento antirretrovírico (TAR) en todo el mundo. La farmacorresistencia del VIH puede poner en peligro la eficacia de los medicamentos antirretrovíricos para reducir la incidencia del VIH y la morbilidad y mortalidad asociadas al VIH.
• Reducir al mínimo la propagación de la farmacorresistencia del VIH es un aspecto crítico de la respuesta más amplia a escala mundial frente a la resistencia a los antimicrobianos y exige una acción coordinada en todos los sectores gubernamentales y niveles de la sociedad.
• En 21 de las 30 encuestas cuyos resultados han sido notificados a la OMS, la farmacorresistencia del VIH a la nevirapina (NVP) o al efavirenz (EFV) antes del tratamiento en poblaciones que iniciaron el TAR de primera línea alcanzó niveles superiores al 10%.
• La farmacorresistencia del VIH a los medicamentos de la clase de los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) antes del tratamiento es hasta tres veces más frecuente en personas con exposición previa a fármacos antirretrovíricos.
• Casi la mitad de los lactantes nacidos de madres infectadas por el VIH presenta farmacorresistencia a a uno o más INNTI.
• La prevalencia mundial de la resistencia a los medicamentos de la clase de los INNTI pone en evidencia la necesidad de acelerar la transición a protocolos más recientes basados en dolutegravir.
• Es importante acabar con la farmacorresistencia del VIH para garantizar la eficacia y durabilidad a largo plazo de los medicamentos disponibles para tratar el VIH.
• Para poner fin a la farmacorresistencia del VIH, todas las partes interesadas a nivel mundial deben favorecer la disponibilidad de medicamentos óptimos para tratar las infecciones por el VIH, promover la continuidad de la atención y la observancia óptima del tratamiento, aumentar el acceso y el uso de las pruebas de medición de la carga vírica para determinar si el tratamiento del VIH es eficaz y cambiar rápidamente el protocolo en caso de fracaso confirmado del tratamiento.

Panorama general

Durante la última década, se ha registrado a escala mundial un aumento sin precedentes del uso del tratamiento antirretrovírico (TAR), el cual ha salvado la vida de decenas de millones de personas que viven con el VIH/sida. A finales de 2020, 27,5 millones de personas recibían TAR en todo el mundo, de un total estimado de 37,7 millones de personas que viven con el VIH.

El creciente uso de fármacos contra el VIH ha ido acompañado de la aparición de la farmacorresistencia del VIH, cuyos niveles han aumentado constantemente en los últimos años.

La farmacorresistencia del VIH obedece a modificaciones de la estructura genética del VIH que afectan a la capacidad de los medicamentos de bloquear la replicación del virus. Todos los antirretrovíricos, especialmente aquellos pertenecientes a las clases de fármacos más recientes, corren el riesgo de volverse parcial o totalmente inactivos por la aparición del virus farmacorresistente. Si no se previene, la farmacorresistencia del VIH puede poner en peligro la eficacia de los medicamentos utilizados para tratar el VIH, lo que provoca un aumento del número de infecciones por el VIH y la morbilidad y mortalidad asociadas al VIH.

Magnitud del problema

La vigilancia de la farmacorresistencia del VIH facilita a los países datos que pueden utilizarse para optimizar los resultados del tratamiento a nivel de los pacientes y de la población. La OMS recomienda que los países realicen sistemáticamente encuestas representativas a nivel nacional sobre la farmacorresistencia del VIH en diferentes poblaciones, incluidos adultos, niños y adolescentes.

El informe de la OMS sobre la farmacorresistencia del VIH en 2021 muestra un progreso sustancial en la elaboración de planes de acción nacionales para prevenir, vigilar y responder a la farmacorresistencia del VIH y la realización de encuestas representativas a nivel nacional en países de ingresos bajos y medianos. En 2021, el 64% de los países con una alta carga de VIH han elaborado planes de acción nacionales. Entre 2004 y 2021, 66 países realizaron encuestas sobre la farmacorresistencia del VIH utilizando métodos estándar recomendados por la OMS, y 34 países planean realizar encuestas sobre la farmacorresistencia del VIH en los próximos dos años.

Farmacorresistencia del VIH anterior al tratamiento

Puede observarse una farmacorresistencia en algunas personas antes de comenzar un tratamiento. Esta resistencia puede transmitirse en el momento de la infección o adquirirse durante tratamientos previos, por ejemplo, en mujeres que reciben medicamentos antirretrovíricos para prevenir la transmisión del VIH de la madre al hijo.

La OMS recomienda la vigilancia de la farmacorresistencia del VIH en adultos que inician o reanudan el TAR y en lactantes sin tratamiento previo que inician el TAR para ayudar a seleccionar de forma óptima los tratamientos de primera línea.

Hasta el 10% de los adultos que comienzan el tratamiento contra el VIH pueden presentar farmacorresistencia a los medicamentos de la clase de los INNTI. La farmacorresistencia a los INNTI antes del tratamiento es hasta tres veces más frecuente en personas con exposición previa a fármacos antirretrovíricos. La prevalencia del VIH farmacorresistente es alta en niños menores de 18 meses y de diagnóstico reciente de infección por el VIH. Según encuestas realizadas en 10 países del África subsahariana (2012-2020), casi la mitad de los lactantes cuya infección por el VIH acaba de ser diagnosticada han sido infectados por un virus resistente a los INNTI antes de iniciar el tratamiento.

La prevalencia mundial de la resistencia a los INNTI en adultos y lactantes pone de relieve la necesidad de acelerar la transición a los tratamientos basados en dolutegravir recomendados por la OMS.

Farmacorresistencia adquirida del VIH

La supresión de la carga vírica – el objetivo del tratamiento del VIH – previene la farmacorresistencia del VIH. Cuando se logra y mantiene la supresión de la carga vírica es menos probable que aparezca el VIH farmacorresistente. En 14 encuestas representativas a nivel nacional realizadas entre 2015 y 2020, el nivel de supresión de la carga entre los adultos que recibieron TAR fue en general elevado. Los resultados agrupados relativos a la supresión de la carga vírica en África fueron del 94% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 92-96%) entre los adultos que recibieron TAR de primera línea y del 84% (IC del 95%: 79-88%) entre los adultos que recibieron TAR de segunda línea. En las Américas, los resultados agrupados para la supresión de la carga vírica fueron del 81% (IC del 95%: 75-87%) entre los adultos que recibieron TAR de primera línea y del 70% (IC del 95%: 67-72%) entre los adultos que recibieron TAR de segunda línea.

A pesar del tratamiento con medicamentos eficaces e incluso cuando se promueve la observancia del tratamiento, se espera que surja un cierto grado de farmacorresistencia del VIH. La vigilancia de la farmacorresistencia adquirida del VIH en poblaciones que reciben TAR proporciona información valiosa para la selección y la gestión óptimas de los protocolos de TAR. En las poblaciones en las que ha fracasado el TAR basado en INNTI, los niveles de resistencia a los INNTI habitualmente utilizados oscilaban entre el 50% y el 97%.

Los altos niveles de farmacorresistencia del VIH a los INNTI entre los casos de fracaso terapéutico ponen de manifiesto la necesidad de ampliar las pruebas de medición de la carga vírica y las actividades de asesoramiento para reforzar la observancia, y de cambiar rápidamente el protocolo para los casos de fracaso terapéutico.

Afortunadamente, los países están haciendo una transición rápida a protocolos que contienen dolutegravir para adultos y niños. Se ha demostrado que el TAR basado en dolutegravir está asociado a niveles muy elevados de supresión de la carga vírica y no causa tanta resistencia adquirida en caso de fracaso terapéutico. En la actualidad, los datos mundiales sobre la aparición de una resistencia del VIH al dolutegravir siguen siendo limitados.

La OMS recomienda que los países pongan en marcha una vigilancia sistemática de la farmacorresistencia adquirida del VIH en adultos, niños y adolescentes que reciben TAR mediante la aplicación de un método de laboratorio basado en la carga vírica o un método clínico basado en el TAR. El método utilizado depende de la cobertura de las pruebas de medición de la carga vírica a escala nacional, así como de la disponibilidad de datos demográficos no personalizados.

Profilaxis previa a la exposición para la prevención de la infección por el VIH

Muchas personas que viven en situaciones consideradas de alto riesgo de exposición al VIH toman medicamentos a diario para reducir la posibilidad de contraer la enfermedad. La OMS recomienda que se ofrezca la profilaxis preventiva (PrEP) oral como una opción adicional para prevenir el VIH.

La infección por el VIH es poco frecuente en personas que toman una PrEP, y en particular aquellas que observan su tratamiento. Sin embargo, la aparición de la farmacorresistencia es común en las personas que se infectan por el VIH a pesar del uso de PrEP. Esto podría reducir las opciones terapéuticas contra el VIH debido a la superposición de perfiles de resistencia a los medicamentos antirretrovíricos utilizados tanto para la PrEP como para el tratamiento.

Para vigilar la eficacia continua de los fármacos contra el VIH utilizados tanto para el tratamiento como para la prevención, la OMS recomienda que los países realicen encuestas representativas a nivel nacional para vigilar los niveles de farmacorresistencia del VIH en las personas que inician el tratamiento, las personas que reciben tratamiento y las personas que utilizan la PrEP y han contraído el VIH.

Respuesta de la OMS

Reducir al mínimo la aparición y la propagación de la farmacorresistencia del VIH es un aspecto crítico de la respuesta más amplia a escala mundial a la resistencia a los antimicrobianos y exige una acción coordinada en todos los sectores gubernamentales y niveles de la sociedad.

El Plan de Acción Mundial de la OMS sobre la Farmacorresistencia del VIH (2017-2021), armonizado con el plan de acción mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos y la estrategia de lucha contra la farmacorresistencia del VIH, actualizada en 2021, describe medidas clave para que las partes interesadas nacionales y mundiales puedan prevenir, vigilar y responder a la farmacorresistencia del VIH y proteger los progresos orientados al logro de las metas mundiales relativas al control de la epidemia de infección por el VIH de aquí a 2030. Estas son las principales medidas:

A finales de 2020, 27,5 millones de personas recibían tratamiento antirretrovírico (TAR) en todo el mundo. La farmacorresistencia del VIH puede poner en peligro la eficacia de los medicamentos antirretrovíricos para reducir la incidencia del VIH y la morbilidad y mortalidad asociadas al VIH.
Reducir al mínimo la propagación de la farmacorresistencia del VIH es un aspecto crítico de la respuesta más amplia a escala mundial frente a la resistencia a los antimicrobianos y exige una acción coordinada en todos los sectores gubernamentales y niveles de la sociedad.
En 21 de las 30 encuestas cuyos resultados han sido notificados a la OMS, la farmacorresistencia del VIH a la nevirapina (NVP) o al efavirenz (EFV) antes del tratamiento en poblaciones que iniciaron el TAR de primera línea alcanzó niveles superiores al 10%.
La farmacorresistencia del VIH a los medicamentos de la clase de los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) antes del tratamiento es hasta tres veces más frecuente en personas con exposición previa a fármacos antirretrovíricos.
Casi la mitad de los lactantes nacidos de madres infectadas por el VIH presenta farmacorresistencia a a uno o más INNTI.
La prevalencia mundial de la resistencia a los medicamentos de la clase de los INNTI pone en evidencia la necesidad de acelerar la transición a protocolos más recientes basados en dolutegravir.
Es importante acabar con la farmacorresistencia del VIH para garantizar la eficacia y durabilidad a largo plazo de los medicamentos disponibles para tratar el VIH.
Para poner fin a la farmacorresistencia del VIH, todas las partes interesadas a nivel mundial deben favorecer la disponibilidad de medicamentos óptimos para tratar las infecciones por el VIH, promover la continuidad de la atención y la observancia óptima del tratamiento, aumentar el acceso y el uso de las pruebas de medición de la carga vírica para determinar si el tratamiento del VIH es eficaz y cambiar rápidamente el protocolo en caso de fracaso confirmado del tratamiento.
Panorama general
Durante la última década, se ha registrado a escala mundial un aumento sin precedentes del uso del tratamiento antirretrovírico (TAR), el cual ha salvado la vida de decenas de millones de personas que viven con el VIH/sida. A finales de 2020, 27,5 millones de personas recibían TAR en todo el mundo, de un total estimado de 37,7 millones de personas que viven con el VIH.

El creciente uso de fármacos contra el VIH ha ido acompañado de la aparición de la farmacorresistencia del VIH, cuyos niveles han aumentado constantemente en los últimos años.

La farmacorresistencia del VIH obedece a modificaciones de la estructura genética del VIH que afectan a la capacidad de los medicamentos de bloquear la replicación del virus. Todos los antirretrovíricos, especialmente aquellos pertenecientes a las clases de fármacos más recientes, corren el riesgo de volverse parcial o totalmente inactivos por la aparición del virus farmacorresistente. Si no se previene, la farmacorresistencia del VIH puede poner en peligro la eficacia de los medicamentos utilizados para tratar el VIH, lo que provoca un aumento del número de infecciones por el VIH y la morbilidad y mortalidad asociadas al VIH.

Magnitud del problema
La vigilancia de la farmacorresistencia del VIH facilita a los países datos que pueden utilizarse para optimizar los resultados del tratamiento a nivel de los pacientes y de la población. La OMS recomienda que los países realicen sistemáticamente encuestas representativas a nivel nacional sobre la farmacorresistencia del VIH en diferentes poblaciones, incluidos adultos, niños y adolescentes.

El informe de la OMS sobre la farmacorresistencia del VIH en 2021 muestra un progreso sustancial en la elaboración de planes de acción nacionales para prevenir, vigilar y responder a la farmacorresistencia del VIH y la realización de encuestas representativas a nivel nacional en países de ingresos bajos y medianos. En 2021, el 64% de los países con una alta carga de VIH han elaborado planes de acción nacionales. Entre 2004 y 2021, 66 países realizaron encuestas sobre la farmacorresistencia del VIH utilizando métodos estándar recomendados por la OMS, y 34 países planean realizar encuestas sobre la farmacorresistencia del VIH en los próximos dos años.

Farmacorresistencia del VIH anterior al tratamiento
Puede observarse una farmacorresistencia en algunas personas antes de comenzar un tratamiento. Esta resistencia puede transmitirse en el momento de la infección o adquirirse durante tratamientos previos, por ejemplo, en mujeres que reciben medicamentos antirretrovíricos para prevenir la transmisión del VIH de la madre al hijo.

La OMS recomienda la vigilancia de la farmacorresistencia del VIH en adultos que inician o reanudan el TAR y en lactantes sin tratamiento previo que inician el TAR para ayudar a seleccionar de forma óptima los tratamientos de primera línea.

Hasta el 10% de los adultos que comienzan el tratamiento contra el VIH pueden presentar farmacorresistencia a los medicamentos de la clase de los INNTI. La farmacorresistencia a los INNTI antes del tratamiento es hasta tres veces más frecuente en personas con exposición previa a fármacos antirretrovíricos. La prevalencia del VIH farmacorresistente es alta en niños menores de 18 meses y de diagnóstico reciente de infección por el VIH. Según encuestas realizadas en 10 países del África subsahariana (2012-2020), casi la mitad de los lactantes cuya infección por el VIH acaba de ser diagnosticada han sido infectados por un virus resistente a los INNTI antes de iniciar el tratamiento.

La prevalencia mundial de la resistencia a los INNTI en adultos y lactantes pone de relieve la necesidad de acelerar la transición a los tratamientos basados en dolutegravir recomendados por la OMS.

Farmacorresistencia adquirida del VIH
La supresión de la carga vírica – el objetivo del tratamiento del VIH – previene la farmacorresistencia del VIH. Cuando se logra y mantiene la supresión de la carga vírica es menos probable que aparezca el VIH farmacorresistente. En 14 encuestas representativas a nivel nacional realizadas entre 2015 y 2020, el nivel de supresión de la carga entre los adultos que recibieron TAR fue en general elevado. Los resultados agrupados relativos a la supresión de la carga vírica en África fueron del 94% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 92-96%) entre los adultos que recibieron TAR de primera línea y del 84% (IC del 95%: 79-88%) entre los adultos que recibieron TAR de segunda línea. En las Américas, los resultados agrupados para la supresión de la carga vírica fueron del 81% (IC del 95%: 75-87%) entre los adultos que recibieron TAR de primera línea y del 70% (IC del 95%: 67-72%) entre los adultos que recibieron TAR de segunda línea.

A pesar del tratamiento con medicamentos eficaces e incluso cuando se promueve la observancia del tratamiento, se espera que surja un cierto grado de farmacorresistencia del VIH. La vigilancia de la farmacorresistencia adquirida del VIH en poblaciones que reciben TAR proporciona información valiosa para la selección y la gestión óptimas de los protocolos de TAR. En las poblaciones en las que ha fracasado el TAR basado en INNTI, los niveles de resistencia a los INNTI habitualmente utilizados oscilaban entre el 50% y el 97%.

Los altos niveles de farmacorresistencia del VIH a los INNTI entre los casos de fracaso terapéutico ponen de manifiesto la necesidad de ampliar las pruebas de medición de la carga vírica y las actividades de asesoramiento para reforzar la observancia, y de cambiar rápidamente el protocolo para los casos de fracaso terapéutico.

Afortunadamente, los países están haciendo una transición rápida a protocolos que contienen dolutegravir para adultos y niños. Se ha demostrado que el TAR basado en dolutegravir está asociado a niveles muy elevados de supresión de la carga vírica y no causa tanta resistencia adquirida en caso de fracaso terapéutico. En la actualidad, los datos mundiales sobre la aparición de una resistencia del VIH al dolutegravir siguen siendo limitados.

La OMS recomienda que los países pongan en marcha una vigilancia sistemática de la farmacorresistencia adquirida del VIH en adultos, niños y adolescentes que reciben TAR mediante la aplicación de un método de laboratorio basado en la carga vírica o un método clínico basado en el TAR. El método utilizado depende de la cobertura de las pruebas de medición de la carga vírica a escala nacional, así como de la disponibilidad de datos demográficos no personalizados.

Profilaxis previa a la exposición para la prevención de la infección por el VIH
Muchas personas que viven en situaciones consideradas de alto riesgo de exposición al VIH toman medicamentos a diario para reducir la posibilidad de contraer la enfermedad. La OMS recomienda que se ofrezca la profilaxis preventiva (PrEP) oral como una opción adicional para prevenir el VIH.

La infección por el VIH es poco frecuente en personas que toman una PrEP, y en particular aquellas que observan su tratamiento. Sin embargo, la aparición de la farmacorresistencia es común en las personas que se infectan por el VIH a pesar del uso de PrEP. Esto podría reducir las opciones terapéuticas contra el VIH debido a la superposición de perfiles de resistencia a los medicamentos antirretrovíricos utilizados tanto para la PrEP como para el tratamiento.

Para vigilar la eficacia continua de los fármacos contra el VIH utilizados tanto para el tratamiento como para la prevención, la OMS recomienda que los países realicen encuestas representativas a nivel nacional para vigilar los niveles de farmacorresistencia del VIH en las personas que inician el tratamiento, las personas que reciben tratamiento y las personas que utilizan la PrEP y han contraído el VIH.

Respuesta de la OMS
Reducir al mínimo la aparición y la propagación de la farmacorresistencia del VIH es un aspecto crítico de la respuesta más amplia a escala mundial a la resistencia a los antimicrobianos y exige una acción coordinada en todos los sectores gubernamentales y niveles de la sociedad.

El Plan de Acción Mundial de la OMS sobre la Farmacorresistencia del VIH (2017-2021), armonizado con el plan de acción mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos y la estrategia de lucha contra la farmacorresistencia del VIH, actualizada en 2021, describe medidas clave para que las partes interesadas nacionales y mundiales puedan prevenir, vigilar y responder a la farmacorresistencia del VIH y proteger los progresos orientados al logro de las metas mundiales relativas al control de la epidemia de infección por el VIH de aquí a 2030. Estas son las principales medidas:

Prevención y respuesta: llevar a cabo intervenciones de alto impacto para prevenir y responder a la farmacorresistencia del VIH, en particular favoreciendo los protocolos antirretrovíricos con dolutegravir, el seguimiento de la prestación de servicios de atención para la infección por el VIH y las estrategias que tiene por objeto garantizar el suministro ininterrumpido de medicamentos.
Seguimiento y vigilancia: obtener datos de calidad sobre la farmacorresistencia del VIH y la prestación de servicios relacionados con el VIH mediante la realización de encuestas periódicas, ampliando al mismo tiempo las pruebas sistemáticas de medición de la carga vírica y de la farmacorresistencia del VIH.
Investigación e innovación: fomentar la investigación pertinente e innovadora que tendrá el mayor impacto en la salud pública al reducir al mínimo la farmacorresistencia del VIH.
Capacidad de laboratorio: apoyar y ampliar el uso de las pruebas de medición de la carga vírica y crear capacidad para vigilar la farmacorresistencia del VIH.
Gobernanza y mecanismos habilitadores: garantizar la implicación de los países, la acción coordinada, la promoción y la financiación sostenible para apoyar las medidas contra la farmacorresistencia del VIH.