Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo

El virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC) causa brotes graves de fiebre hemorrágica viral.
La tasa de letalidad de los brotes de FHCC puede llegar hasta el 40%.
El virus se transmite al ser humano principalmente a través de garrapatas y del ganado. Puede darse una transmisión entre personas en casos de contacto estrecho con sangre, secreciones, órganos u otros líquidos corporales de los infectados.
La FHCC es endémica en África, los Balcanes, Oriente Medio y Asia en los países situados por debajo de los 50o de latitud norte.
No hay ninguna vacuna disponible para las personas ni para los animales.
La fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC) es una enfermedad muy extendida causada por un virus (Nairovirus) de la familia Bunyaviridae transmitido por garrapatas. Este virus causa graves brotes de fiebre hemorrágica viral, con una tasa de letalidad del 10%-40%.
La FHCC es endémica en África, los Balcanes, Oriente Medio y Asia en los países situados por debajo de los 50o de latitud norte, que es el límite geográfico de la garrapata que constituye su vector principal.

El virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en los animales y las garrapatas
Entre los huéspedes del virus de la FHCC figuran una amplia variedad de animales salvajes y domésticos como vacas, ovejas y cabras. Muchas aves son resistentes a la infección, pero los avestruces son vulnerables y pueden mostrar una alta prevalencia de la infección en las zonas endémicas, donde han sido identificados como el origen de casos humanos. Por ejemplo, un brote anterior se produjo en un matadero de avestruces en Sudáfrica. Estos animales no parecen sufrir la enfermedad.

Los animales se infectan por la picadura de garrapatas infectadas y el virus permanece en el torrente circulatorio durante aproximadamente una semana tras la infección, de modo que, cuando otra garrapata pica al animal, se perpetúa el ciclo garrapata-animal-garrapata. Aunque hay varios géneros de garrapata que pueden verse infectados por el virus de la FHCC, Hyalomma constituye el vector principal.

Transmisión
El virus de la FHCC se transmite a las personas ya sea por la picadura de garrapatas o por contacto con la sangre o tejidos de animales infectados durante o inmediatamente después de la matanza. La mayoría de los casos se han dado en personas relacionadas con la industria ganadera, como trabajadores agrícolas, trabajadores de mataderos y veterinarios.

Puede haber transmisión entre seres humanos en casos de contacto estrecho con sangre, secreciones, órganos u otros líquidos corporales de personas infectadas. También se producen infecciones nosocomiales como consecuencia de la mala esterilización del equipo médico, la reutilización de agujas y la contaminación de los suministros médicos.

Signos y síntomas
La duración del periodo de incubación depende del modo de contagio del virus. Después de la picadura de garrapata, la fase de incubación es generalmente de uno a tres días, con un máximo de nueve días. El periodo de incubación tras el contacto con sangre o tejidos infectados es normalmente de cinco o seis días, con un máximo documentado de 13 días.

Los síntomas comienzan de forma súbita, en forma de fiebre, mialgia (dolor muscular), mareo, dolor y rigidez de cuello, lumbago, cefalea, irritación de los ojos y fotofobia (hipersensibilidad a la luz). Puede haber náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y dolor de garganta al principio, seguidos de bruscos cambios de humor y confusión. Al cabo de dos a cuatro días, la agitación puede dar paso a somnolencia, depresión y debilidad, y puede aparecer dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, con hepatomegalia detectable.

Otros signos clínicos posibles son taquicardia (aumento del ritmo cardiaco), adenopatías (inflamación de los ganglios linfáticos), y erupción petequial (erupción por hemorragia cutánea) en mucosas internas, por ejemplo en la boca y la garganta, y en la piel. Las petequias pueden dar paso a erupciones más grandes llamadas equimosis, así como a otros fenómenos hemorrágicos.

Normalmente hay signos de hepatitis, y los pacientes muy graves pueden sufrir un rápido deterioro renal, o insuficiencia hepática o pulmonar repentina después del quinto día de enfermedad.

La tasa de mortalidad asociada a la FHCC es de aproximadamente un 30%, y la muerte sobreviene durante la segunda semana. Entre los pacientes que se recuperan, la mejoría comienza generalmente al noveno o décimo día tras la aparición de la enfermedad.

Diagnóstico
La infección por el virus de la FHCC puede diagnosticarse mediante distintas pruebas de laboratorio:

prueba de inmunosorción enzimática (ELISA);
detección de antígeno;
seroneutralización;
reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR);
aislamiento del virus en cultivos celulares.
En los pacientes en que la infección será mortal, y en general durante los primeros días de la enfermedad, por lo habitual no se produce una respuesta de anticuerpos medible, de modo que en esos casos el diagnóstico se realiza mediante la detección del virus o de su ARN en muestras de sangre o tejidos.

Los análisis de las muestras de los pacientes entrañan un riesgo biológico extremo y solo deben llevarse a cabo en condiciones de máxima contención biológica. No obstante, si las muestras son inactivadas previamente (por ejemplo mediante virucidas, rayos gamma, formaldehído, calor, etcétera), se puede manipularlas en un entorno de bioseguridad básico.

Tratamiento
El tratamiento general de sostén contra los síntomas es la principal opción ante esos casos.

Se ha utilizado el antiviral ribavirina para tratar la infección, con efectos claramente beneficiosos. Tanto la preparación oral como la intravenosa parecen eficaces.

Prevención y control
Control de la FHCC en animales y garrapatas
Las garrapatas del género <em>Hyalomma</em> son el vector principal de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo.
Robert Swanepoel/NICD South Africa
Las garrapatas del género Hyalomma son el vector principal de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo.
Es difícil prevenir o controlar la infección en los animales y las garrapatas, debido a que tanto el ciclo garrapata-animal-garrapata como la infección de los animales domésticos suelen pasar desapercibidos. Además, las garrapatas que pueden actuar como vector son numerosas y están muy extendidas, de modo que combatirlas con acaricidas (productos químicos que las matan) solo es una opción viable en las instalaciones ganaderas bien gestionadas.

Por ejemplo, después de un brote registrado en un matadero de avestruces de Sudáfrica (antes mencionado), se tomaron medidas para garantizar que las aves no tuvieran garrapatas confinándolas durante 14 días en un centro de cuarentena antes de la matanza. Durante el sacrificio el riesgo de infección de los animales se vio así reducido, de modo que se logró prevenir la infección entre quienes estuvieron en contacto con el ganado.

No se dispone de vacunas para los animales.

Reducir el riesgo de infección humana
Aunque se ha desarrollado una vacuna inactivada derivada de cerebro de ratón contra la FHCC, utilizada a pequeña escala en Europa oriental, actualmente no hay ninguna vacuna segura y eficaz ampliamente disponible para uso humano.

A falta de vacuna, la única manera de reducir la infección humana es la sensibilización sobre los factores de riesgo y la educación de la población acerca de las medidas que pueden adoptarse para reducir la exposición al virus.

Las recomendaciones de salud pública deberían centrarse en varios aspectos.

Reducción del riesgo de transmisión de garrapatas al ser humano:
usar ropa protectora (manga larga, pantalones largos);
usar ropa de color claro para poder detectar fácilmente las garrapatas adheridas a ella;
usar acaricidas autorizados (productos químicos que matan las garrapatas) en la ropa;
aplicar repelentes autorizados en la piel y la ropa;
examinar regularmente la ropa y la piel en busca de garrapatas y, en caso de encontrar alguna, eliminarla de forma segura;
procurar eliminar o controlar las infestaciones por garrapatas en los animales y en los establos y graneros;
evitar las zonas en que abunden las garrapatas, y las estaciones en que están más activas.
Reducción del riesgo de transmisión de los animales al hombre:
usar guantes y otro tipo de ropa protectora durante la manipulación de los animales y de sus tejidos en las zonas endémicas, sobre todo durante la matanza y el despiece y en los procedimientos de sacrificio realizados en mataderos o en el hogar;
someter a los animales a cuarentena antes de llevarlos al matadero o tratarlos sistemáticamente con plaguicidas dos semanas antes de la matanza.
Reducción del riesgo de transmisión entre personas en la comunidad:
evitar el contacto físico próximo con personas infectadas por el virus de la FHCC;
usar guantes y equipo de protección al atender a los enfermos;
lavarse siempre las manos después de cuidar o visitar a los enfermos.
Control de la infección en los centros sanitarios
Los trabajadores sanitarios que atienden a los pacientes con FHCC presunta o confirmada o que manipulan sus muestras deben aplicar las precauciones estándar de control de las infecciones, lo que comprende la higiene básica de las manos, el uso de equipo de protección personal, las prácticas de inyección seguras y las prácticas de enterramiento seguras.

Como medida de precaución, el personal sanitario que atiende a los pacientes en las inmediaciones de la zona del brote de FHCC también debe aplicar las precauciones estándar de control de las infecciones.

Las muestras obtenidas de las personas con presunta FHCC deben ser manejadas por personal debidamente preparado en laboratorios que dispongan del equipo idóneo.

Paralelamente a la dispensación de atención a los pacientes con fiebre hemorrágica de Crimea-Congo presunta o confirmada, las recomendaciones para controlar la infección deben basarse en las ya formuladas por la OMS para el Ebola y la fiebre hemorrágica de Marburgo.

Respuesta de la OMS
La OMS está colaborando con sus asociados para apoyar la vigilancia de la FHCC, la capacidad de diagnóstico de esta enfermedad y las actividades de respuesta a los brotes en Europa, Oriente Medio, Asia y África.

Además la OMS facilita documentación para contribuir a la investigación y el control de la enfermedad, y ha creado un recordatorio sobre las precauciones generales a adoptar en el entorno asistencial, a fin de reducir el riesgo de transmisión de agentes patógenos por la sangre y por otras vías.