Gonorrea multirresistente

En 2020 se registraron cerca 82 millones de nuevos casos de gonorrea.
La mayoría de los afectados tenían entre 15 y 49 años.
La resistencia a los antimicrobianos en el gonococo ha aumentado rápidamente en los últimos años y ha reducido las opciones terapéuticas.
La Región de África de la OMS agrupa una parte desproporcionada de la carga mundial de esta enfermedad.
Resumen de la situación
La gonorrea es una infección de transmisión sexual (ITS) que sigue siendo un importante problema para la salud pública. La OMS estima que en 2016 aparecieron 87 millones de nuevos casos en adolescentes y adultos de 15 a 49 años en todo el mundo, con una tasa mundial de 20 y 26 casos por cada 1000 mujeres y hombres, respectivamente. En 2012 se registraron aproximadamente 27 millones de casos, es decir, contrajeron la enfermedad cerca del 0,9% de las mujeres y el 0,7% de los hombres de 15 a 49 años. La mayoría de los casos se produjeron en la Región de África de la OMS.

La resistencia a los antimicrobianos en el gonococo (Neisseria gonorrhoeae) se empezó a detectar poco después del inicio del uso de estos fármacos. Este fenómeno se ha seguido extendiendo en los últimos 80 años y afecta a fármacos como las tetraciclinas, los macrólidos (como la azitromicina), las asociaciones de sulfonamidas y trimetoprim y, más recientemente, las quinolonas. Algunos países han informado de que está aumentando la resistencia a fármacos que se recomiendan actualmente para tratar esta enfermedad, como la cefixima, la ceftriaxona y la azitromicina.

Antecedentes
Japón fue el primer país que notificó un fracaso del tratamiento con cefixima. En el último decenio se han confirmado casos de ineficacia de este fármaco, solo o asociado con azitromicina o doxicilina, para tratar la gonorrea en Australia, Eslovenia, Francia, Japón, Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte y Suecia. El Reino Unido notificó por primera vez en el mundo que la terapia combinada de 500 mg de ceftriaxona y un gramo de azitromicina había sido ineficaz para tratar la gonorrea faríngea. Recientemente se ha propagado una cepa de N. gonorrhoeae resistente a la ceftriaxona en Dinamarca, Francia, Japón y Reino Unido y, en 2018, este último país notificó las primeras cepas de gonococo causantes de gonorrea faríngea resistentes a la ceftriaxona y muy resistentes a la azitromicina.

Todos los casos en que se confirmó un fracaso terapéutico, con la excepción de un caso reciente en el Reino Unido, se debieron a infecciones faríngeas, si bien la mayor parte de las infecciones que afectan a esta zona no causan síntomas. Los antimicrobianos no penetran bien en los tejidos de la faringe, que alberga también bacterias naturales similares a Neisseria que pueden contribuir a la aparición de farmacorresistencias. La mayoría de los datos sobre este problema proceden de países de ingresos altos, aunque la mayor parte de los casos de gonorrea se dan en países y zonas con menos recursos. Cabe deducir, por tanto, que los fracasos terapéuticos y la farmacorresistencia notificados en las zonas más ricas reflejan solo una pequeña parte de la carga mundial. En los países pobres hay muy pocos datos sobre la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos y los fracasos terapéuticos. Hace bastante tiempo que se sabe de las altas tasas de resistencia a las penicilinas, las tetraciclinas y las quinolonas y, en la actualidad, no se recomienda prescribirlas para tratar la gonorrea en la mayoría de los países. 

Causas
Se considera que el gonococo es multirresistente porque se han observado en él resistencias a muchos antibióticos distintos: penicilinas, sulfonamidas, tetraciclinas, quinolonas y macrólidos (incluida la azitromicina) e incluso a antibióticos de último recurso como las cefalosporinas.

Esta resistencia se debe a varios factores, entre ellos el acceso sin restricciones a los antimicrobianos, la elección incorrecta y el uso excesivo de antibióticos y la mala calidad de estos. Además, las mutaciones genéticas en el gonococo han contribuido al aumento de la farmacorresistencia. Las infecciones en zonas distintas de la genital —es decir, en la garganta y el recto— afectan especialmente a grupos clave como los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, lo cual puede potenciar la aparición de cepas resistentes porque N. gonorrhoeae interactúa e intercambia material genético con otros microorganismos en esas partes del cuerpo. 

Repercusiones
Las infecciones gonocócicas causan graves repercusiones para la salud reproductiva, materna y neonatal, entre ellas:

mayor transmisión del VIH, que se puede quintuplicar;
esterilidad, con sus repercusiones culturales y sociales añadidas;
inflamación, que en las mujeres causa dolor agudo y crónico en el hemiabdomen inferior;
embarazo ectópico y muerte materna;
aborto en el primer trimestre de la gestación; y
infecciones oftálmicas graves en los recién nacidos que pueden causarles ceguera. 
Si estas complicaciones de la infección gonocócica causan unos costos económicos muy elevados tanto para las personas como para los sistemas de salud, las resistencias a los antimicrobianos los aumentan porque incrementan el número de personas en quienes la infección se prolonga y que sufren complicaciones a largo plazo.

A la aparición de diferentes formas de resistencia en el gonococo le suele seguir su rápida propagación de la enfermedad. Los fracasos terapéuticos no solo son un problema para los países pobres, como se ha comprobado recientemente en países de altos ingresos. En todo caso, la información exhaustiva escasea en las zonas con pocos recursos para la vigilancia, por lo que se cree que la resistencia es mucho mayor a la observada actualmente a causa de su propagación no detectada. 

Respuesta de la OMS
La lucha contra las cepas multirresistentes de N. gonorrhoeae requiere prevenir la farmacorresistencia y controlar la enfermedad. Además, ambos enfoques deben considerarse en el contexto más amplio de la lucha mundial contra la resistencia a los antimicrobianos.

La OMS aplica el Plan de acción mundial para controlar la propagación y el impacto de la resistencia de N. gonorrhoeae a los antimicrobianos, a fin de facilitar la adopción de medidas eficaces contra la propagación de las cepas multirresistentes de gonococo. Este plan, que forma parte de un programa más amplio de vigilancia de las ITS con el que se pretende facilitar la detección temprana de las nuevas cepas resistentes, incluye potenciar las medidas de salud pública para prevenir y tratar la infección gonocócica y reducir los efectos de la gonorrea en la salud sexual y reproductiva.

Estas son las principales medidas de la OMS:

prevenir y tratar eficazmente la infección gonocócica con información e intervenciones profilácticas y pautas terapéuticas adecuadas;
promulgar reglamentación eficaz sobre el uso de los medicamentos; 
consolidar los sistemas de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos, sobre todo en los países con una carga elevada de infecciones gonocócicas;
establecer redes regionales de laboratorios que realicen cultivos y antibiogramas con buenos mecanismos de control de la calidad;
detectar el fracaso terapéutico gracias a un conjunto normalizado de protocolos de seguimiento;
apoyar la investigación para desarrollar pruebas asequibles de detección del gonococo y métodos para detectar la resistencia a los antimicrobianos; e
investigar alternativas terapéuticas para tratar la infección gonocócica.
La OMS seguirá colaborando con los Estados Miembros y sus asociados para conocer y reducir la resistencia a los antimicrobianos mediante una mejor gestión de los antibióticos y aplicando medidas para prevenir la propagación de la gonorrea.