Infecciones de transmisión sexual

Cada día, más de un millón de personas contraen una infección de transmisión sexual (ITS); la mayoría de los casos son asintomáticos.
Se estima que, anualmente, unos 374 millones de personas contraen alguna de estas cuatro ITS: clamidiosis, blenorragia, sífilis y tricomoniasis.
Se estima que más de 500 millones de personas de 15 a 49 años son portadoras del virus que provoca la infección genital por virus del herpes simple (VHS) (1).
La infección por el VPH está asociada a 570 000 casos de cáncer de cuello uterino en 2018 y a más de 300 000 defunciones por dicha enfermedad cada año (2).
Se calcula que, en 2016, casi un millón de embarazadas tenían sífilis y que esta infección causó complicaciones en alrededor de 350 000 partos, entre ellas 200 000 muertes del feto o el recién nacido (3).
Las ITS tienen efectos directos en la salud sexual y reproductiva a través de la estigmatización, la infertilidad, el cáncer y las complicaciones del embarazo y pueden aumentar el riesgo de contraer el VIH.
La farmacorresistencia, sobre todo en el caso de la blenorragia, plantea un obstáculo importante para reducir la carga de las ITS en el mundo.
Panorama general
Según la información de la que se dispone actualmente, más de 30 bacterias, virus y parásitos diferentes se transmiten por contacto sexual. Ocho de estos agentes patógenos se han vinculado a la máxima incidencia de enfermedades de transmisión sexual. Cuatro de estas enfermedades se pueden curar actualmente: la sífilis, la blenorragia, la clamidiasis y la tricomoniasis. Las otras cuatro son infecciones víricas incurables: la hepatitis B, el virus del herpes simple (VHS o herpes), el VIH y el virus del papiloma humano (VPH).

Las ITS se propagan predominantemente por contacto sexual, incluidos el sexo vaginal, anal y oral. Algunas ITS también pueden transmitirse de la madre al hijo durante el embarazo, el parto y la lactancia.

Una persona puede tener una ITS sin presentar síntomas. Los síntomas más habituales de las ITS son: flujo vaginal, secreción o ardor uretral en los hombres, úlceras genitales y dolor abdominal.

Magnitud del problema
Las ITS tienen efectos profundos en la salud sexual y reproductiva en todo el mundo.

Cada día, más de un millón de personas contraen una ITS. La OMS estima que, en 2020, hubo unos 374 millones de nuevas infecciones de alguna de estas cuatro ITS: clamidiasis (129 millones), blenorragia (82 millones), sífilis (7,1 millones) y tricomoniasis (156 millones). Se calcula que el número de personas con infección genital por el VHS (herpes) superaba los 490 millones en 2016, y hay más de 300 millones de mujeres infectadas por el VPH, la principal causa de cáncer de cuello uterino. Cerca de 296 millones de personas padecen hepatitis B crónica. Tanto el herpes genital como la hepatitis B se pueden prevenir mediante vacunación.

Más allá del efecto inmediato de la infección, las ITS pueden tener consecuencias graves.

Algunas ITS, como el herpes, la blenorragia y la sífilis, pueden aumentar el riesgo de infectarse por el VIH.
La transmisión de una ITS de la madre al niño puede causar muerte prenatal o neonatal, prematuridad e insuficiencia ponderal del recién nacido, septicemia, neumonía, conjuntivitis neonatal y anomalías congénitas. Se calcula que más de un millón de embarazadas tenían sífilis activa en 2016, la cual causó complicaciones en alrededor de 350 000 partos, entre ellas 200 000 muertes del feto o el recién nacido.
La infección por el VPH causa cáncer de cuello uterino. A escala mundial, el cáncer del cuello uterino es el cuarto tipo más común de cáncer entre las mujeres, con una incidencia estimada para 2018 de 570 000 nuevos casos y más de 311 000 defunciones por dicha enfermedad cada año (2).
Se estima que en 2019 la hepatitis B causó unas 820 000 defunciones, principalmente por cirrosis o carcinoma hepatocelular (cáncer primario del hígado).
Algunas ITS, como la blenorragia y la clamidiosis, son causas importantes de enfermedad inflamatoria pélvica e infertilidad femenina.
Prevención de las ITS
Cuando se usan correcta y sistemáticamente, los preservativos son uno de los métodos de protección más eficaces contra las ITS, incluida la infección por el VIH. Los preservativos también protegen contra el embarazo no deseado en relaciones sexuales consentidas. Aunque son muy eficaces, los preservativos no ofrecen protección frente a las ITS que causan úlceras extragenitales (es decir, sífilis o herpes genital). Cuando sea posible, debe utilizarse un preservativo en toda actividad sexual vaginal y anal.

Hay vacunas seguras y muy eficaces para prevenir dos de la ITS víricas: la hepatitis B y la infección por el VPH. Estas vacunas han supuesto importantes avances profilácticos contra estas infecciones. A finales de 2020, la vacuna contra el VPH se introdujo en los programas de inmunización sistemática en 111 países, en su mayoría de ingresos altos y medianos. En los países de ingresos medianos y bajos, donde se concentra la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino, esta vacunación podría prevenir la muerte de millones de mujeres en el próximo decenio si se logra alcanzar una cobertura vacunal superior al 80% en las niñas de 11 a 15 años.

La investigación sobre la vacunación contra el herpes y el VIH está avanzada y se están empezando a realizar estudios clínicos con varias vacunas experimentales. Cada vez hay más pruebas que indican que la vacuna para prevenir la meningitis (MemB) confiere protección cruzada contra la blenorragia. Hay que seguir investigando sobre la clamidiosis, la blenorragia, la sífilis y la tricomoniasis.

Existen otras intervenciones biomédicas para prevenir algunas ITS, como la circuncisión en los hombres adultos y el empleo de microbicidas.

Diagnóstico de las ITS
En los países de altos ingresos se utilizan de forma generalizada pruebas de diagnóstico de las ITS muy precisas, que son particularmente útiles para diagnosticar las infecciones asintomáticas. Sin embargo, en los países de ingresos medianos y bajos no se suele disponer de estas pruebas. Cuando están disponibles, a menudo son caras y no llegan hasta zonas remotas; además, los pacientes tienen que esperar mucho tiempo o regresar al establecimiento de salud para recibir los resultados. En consecuencia, puede ser difícil hacer un seguimiento de los pacientes, y la atención o el tratamiento pueden quedar incompletos.

Entre las ITS, solo se dispone de pruebas rápidas y baratas para detectar la sífilis, la hepatitis B y la infección por el VIH. La detección de la sífilis ya se realiza en algunos entornos de recursos limitados. Actualmente se dispone de una prueba diagnóstica doble que permite analizar rápida y simultáneamente la sífilis y la infección por el VIH con un solo cartucho y mediante un único pinchazo en el dedo. Se trata de pruebas precisas, sus resultados se pueden obtener en 15 o 20 minutos y se pueden realizar fácilmente con una capacitación básica. Estas pruebas rápidas han permitido aumentar el número de embarazadas a las que se realiza un cribado de la sífilis. Sin embargo, aún es necesario redoblar los esfuerzos en la mayoría de los países de ingresos medianos y bajos para someter a esta prueba a todas las embarazadas en la primera consulta de atención prenatal.

Se están desarrollando algunos análisis rápidos que podrían mejorar el diagnóstico y el tratamiento de otras ITS, sobre todo en los lugares de escasos recursos.

Tratamiento de las ITS
Actualmente se dispone de tratamientos eficaces contra varias ITS.

Tres ITS bacterianas (la clamidiosis, la blenorragia y la sífilis) y una parasitaria (la tricomoniasis) se suelen curar con pautas de antibióticos de los que se administra una sola dosis.
Los antivíricos son los medicamentos más eficaces contra el herpes y la infección por el VIH y pueden atenuar la evolución de las enfermedades, pero no curarlas.
En cuanto a la hepatitis B, hay antivíricos que pueden ayudar a luchar contra el virus y retrasar las lesiones hepáticas.
La resistencia a los antimicrobianos (RAM) de los patógenos causantes de las ITS —en particular de la blenorragia— ha aumentado rápidamente en los últimos años y ha limitado las opciones de tratamiento. En el Programa de vigilancia de la resistencia de los gonococos a los antimicrobianos se han observado índices elevados de resistencia a muchos antibióticos, como las quinolonas, un aumento de la resistencia a la azitromicina y la aparición de resistencias a las cefalosporinas de espectro ampliado, que son el tratamiento de último recurso, lo que aumenta el riesgo de que la blenorragia acabe siendo intratable (4).

También se ha observado la RAM de los patógenos causantes de otras ITS, aunque es menos frecuente, por lo que es fundamental intensificar la prevención y el tratamiento tempranos de estas infecciones.

Atención a los pacientes
En los países de ingresos medianos y bajos no se suelen utilizar pruebas analíticas para diagnosticar las ITS, sino que se intenta detectar grupos indicativos de signos y síntomas fácilmente reconocibles para prescribir un tratamiento. Este método, que se conoce como «manejo sindrómico», se suele basar en el uso de algoritmos clínicos y permite al personal de salud diagnosticar determinadas infecciones a partir de los síndromes observados (por ejemplo, flujo vaginal, secreción uretral, úlceras genitales, dolor abdominal).

El manejo sindrómico es sencillo, permite prescribir un tratamiento rápido y en el mismo día a los usuarios que acuden con síntomas al establecimiento de salud y evita realizar pruebas de diagnóstico que, o son caras, o no están disponibles en el lugar de atención. No obstante, las ITS no causan síntomas a la mayoría de las personas, por lo que este enfoque da lugar a tratamientos innecesarios, o bien falta de tratamiento. Por consiguiente, la OMS recomienda que los países mejoren el manejo sindrómico mediante la incorporación gradual de pruebas de laboratorio que sirvan de apoyo para el diagnóstico. En entornos donde se dispone de pruebas moleculares de calidad garantizada, se recomienda tratar las ITS en función de los resultados de dichas pruebas. Además, las estrategias de detección de ITS son esenciales para las personas de mayor riesgo, como los trabajadores sexuales, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los adolescentes en algunos entornos y las embarazadas debido a las posibles consecuencias graves para los bebés.

Para interrumpir la transmisión de las ITS y prevenir la reinfección es importante incluir en el manejo de los casos el tratamiento de las parejas sexuales.

Control de la propagación
Los cambios comportamentales son complejos
A pesar de los considerables esfuerzos realizados a fin de identificar intervenciones simples para reducir las conductas sexuales de riesgo, continúa siendo difícil lograr cambios de comportamiento a este respecto. Los estudios han demostrado la necesidad de centrarse en grupos poblacionales bien definidos, consultar ampliamente a los destinatarios y darles voz en las actividades de diseño, aplicación y evaluación de las intervenciones.

La educación y el asesoramiento pueden mejorar la capacidad para reconocer los síntomas de las ITS, con lo que aumentarán las probabilidades de que se solicite atención o se aliente a las parejas sexuales a hacerlo. Lamentablemente, las carencias de conocimientos de la población, la falta de formación del personal de salud y el arraigado estigma generalizado en torno a las ITS siguen dificultando un uso mayor y más eficaz de estas intervenciones.

Los servicios de detección y tratamiento de las ITS deben ser reforzados
Las personas que necesitan someterse a pruebas de detección de las ITS y al tratamiento pertinente se enfrentan a numerosos obstáculos, como la escasez de recursos, la estigmatización, la baja calidad de los servicios y, a menudo, los gastos por cuenta propia.  

A menudo, los grupos marginados con tasas más altas de ITS, como los trabajadores sexuales, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los consumidores de drogas inyectables, los presos, las poblaciones nómadas y los adolescentes, carecen de acceso a servicios de salud apropiados y adaptados a ellos.

En muchos entornos, los servicios de ITS en los países de ingresos bajos y medianos a menudo están desatendidos y carecen de financiación suficiente. Estos problemas dificultan la detección de las infecciones asintomáticas y provocan escasez de personal capacitado, servicios limitados de laboratorio y suministros insuficientes de medicamentos apropiados.

Respuesta de la OMS
La labor de la Organización se rige por la Estrategia mundial de prevención y control de las infecciones de transmisión sexual para 2016-2021. En este marco, la OMS:

elabora normas y pautas mundiales para tratar y prevenir las ITS;
respalda la estimación de la carga de morbilidad y la carga económica de las ITS;
vigila la RAM de los patógenos causantes de la blenorragia a nivel mundial, y
dirige el establecimiento del programa mundial de investigaciones sobre ITS, incluido el desarrollo de:
pruebas diagnósticas asequibles y fáciles de usar;
vacunas contra las ITS, y
nuevos fármacos contra la blenorragia y la sífilis.
Como parte de su misión, la OMS ayuda a los países a:

llevar a cabo intervenciones de salud para disminuir su carga de ITS;
mejorar y ampliar la intervención sanitaria para lograr impacto, como:
la vacunación contra la hepatitis B y el VPH
la detección de la sífilis en embarazadas y grupos con mayor riesgo de contraer ITS;
fortalecer su capacidad para hacer un seguimiento de las tendencias de las ITS a fin de mejorar sus programas, y
hacer un seguimiento de la RAM de los patógenos causantes de la blenorragia y aplicar medidas para hacerle frente.