La tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño)

La enfermedad del sueño es causada por parásitos transmitidos por moscas tsetsé infectadas y es endémica en 36 países del África subsahariana, en los que hay moscas tsétsé que transmiten la enfermedad. Sin tratamiento, la enfermedad se considera letal.
Las personas que están más expuestas al contacto con la mosca tsetsé, y por consiguiente a contraer la enfermedad, son los habitantes de zonas rurales que se dedican a la agricultura, la pesca, la ganadería o la caza.
La tripanosomiasis africana humana adopta dos formas dependiendo del parásito que la provoca: el Trypanosoma brucei gambiense representa más del 95% de los casos notificados.
Gracias a iniciativas sostenidas de control de la enfermedad, el número de nuevos casos ha disminuido. En 2009, el número de casos notificados se redujo a menos de 10 000 por primera vez en 50 años, y en 2019 y 2020 se notificaron 992 y 663 casos respectivamente.
El diagnóstico y tratamiento de la enfermedad son complejos y exigen la intervención de personal especializado.
La tripanosomiasis africana humana, también llamada enfermedad del sueño, es una parasitosis transmitida por un vector. Los parásitos que la causan son protozoos pertenecientes al género Trypanosoma. Se transmiten al ser humano por la picadura de la mosca tsetsé (del género Glossina) infectada por otras personas o animales que albergan parásitos patógenos humanos.

La mosca tsetsé se encuentra en el África subsahariana pero solo ciertas especies transmiten la enfermedad; por razones desconocidas hasta la fecha, este insecto vive en muchas regiones donde no se produce la enfermedad del sueño. Las personas que están más expuestas al contacto con la mosca tsetsé, y por consiguiente a contraer la enfermedad, son los habitantes de zonas rurales que se dedican a la agricultura, la pesca, la ganadería o la caza. La enfermedad puede aparecer en zonas que van desde una sola aldea hasta toda un región. Dentro de una zona infectada, la intensidad de la enfermedad puede variar de una aldea a otra.

Formas de la tripanosomiasis africana humana
La enfermedad adopta dos formas, en función de la subespecie del parásito causante:

Trypanosoma brucei gambiense se encuentra en 24 países de África occidental y central. Esta forma representa en la actualidad el 97% de los casos notificados de enfermedad del sueño y causa una infección crónica. Una persona puede estar infectada por meses o incluso años sin presentar manifestaciones clínicas importantes. Cuando los síntomas aparecen, es frecuente que la enfermedad ya esté muy avanzada, en la etapa de afección del sistema nervioso central.
Trypanosoma brucei rhodesiense se encuentra en 13 países de África oriental y meridional. Hoy en día esta forma representa menos del 3% de los casos notificados y causa una infección aguda. Los primeros signos y síntomas se observan a las pocas semanas o a los pocos meses después de la infección. La enfermedad evoluciona rápidamente y afecta al sistema nervioso central. Solo en Uganda son prevalentes las dos formas de la enfermedad, pero en zonas separadas.
Hay otra forma de tripanosomiasis que ocurre principalmente en países latinoamericanos; se denomina tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas. El organismo causante pertenece a otra especie del género Trypanosoma, se transmite por un vector diferente y las características de la enfermedad son diferentes a las de la tripanosomiasis africana humana.

Tripanosomiasis animal
Otras especies y subespecies del género Trypanosoma son patógenos para los animales y causan la tripanosomiasis animal en especies silvestres y domesticadas. La enfermedad en el ganado se llama nagana. La presencia de la tripanosomiasis en los animales domésticos, particularmente en el ganado, es un obstáculo importante para el desarrollo económico de las zonas rurales afectadas.

Los animales pueden hospedar los parásitos que son patógenos para el ser humano, especialmente T. b. rhodesiense; por lo tanto, los animales domésticos y los animales salvajes son un reservorio importante. Los animales también pueden infectarse por T. b. gambiense y probablemente sirven de reservorio en menor medida. No obstante, la función precisa del reservorio animal en la forma gambiense de la enfermedad aún no se conoce suficientemente.

Epidemias importantes en los seres humanos
En el último siglo ha habido varias epidemias en África:

una entre 1896 y 1906, principalmente en Uganda y la cuenca del Congo;
otra en 1920, que afectó a varios países africanos, y
la epidemia más reciente se produjo en 1970 y se prolongó hasta finales del decenio de 1990.
La epidemia de 1920 se atajó gracias a la labor de equipos móviles que organizaron el tamizaje de millones de personas en riesgo. Para mediados del decenio de 1960 la enfermedad estaba controlada, y en todo el continente se notificaron menos de 5000 casos. Tras el éxito obtenido, la vigilancia se relajó y la enfermedad reapareció, alcanzando proporciones epidémicas en varias regiones en 1970. Los esfuerzos desplegados por la OMS, los programas nacionales de control de la enfermedad, la cooperación bilateral y las organizaciones no gubernamentales durante la década de 1990 y los primeros años del siglo actual permitieron invertir la tendencia.

Dado que el número de nuevos casos de tripanosomiasis africana humana notificados entre 2000 y 2012 disminuyó significativamente como resultado de los esfuerzos internacionales coordinados, la hoja de ruta de la OMS para las enfermedades tropicales desatendidas ha fijado el objetivo de su eliminación como problema de salud pública para 2020 y el de la interrupción de su transmisión (cero casos) para 2030.

Carga de morbilidad
La enfermedad del sueño amenaza a millones de personas en 36 países del África subsahariana. Muchas de las poblaciones afectadas viven en zonas remotas con poco acceso a servicios de salud adecuados, lo que obstaculiza la vigilancia y por lo tanto el diagnóstico y tratamiento de los casos. Además, los desplazamientos de poblaciones, la guerra y la pobreza son factores importantes que facilitan la transmisión.

En 1988, se notificaron unos 40 000 casos, pero se calcula que 300 000 casos no fueron diagnosticados y por lo tanto no recibieron tratamiento.
Durante los periodos de epidemia más reciente, en algunas aldeas de Angola, la República Democrática del Congo y Sudán del Sur la prevalencia ascendió al 50%. La enfermedad del sueño fue la primera o segunda causa de mortalidad en esas comunidades, incluso por delante del VIH/Sida.
En 2009, tras sostenidos esfuerzos de lucha contra la enfermedad, el número de casos notificados se redujo a menos de 10 000 (9878) por primera vez en 50 años. Esta tendencia se mantuvo en 2019 y 2020, años en los que se notificaron respectivamente 992 y 663 nuevos casos, el nivel más bajo desde el comienzo de la recopilación sistemática mundial de datos hace 80 años. Se estima que la población en riesgo es de 55 millones de personas para el periodo 2016-2020, y que solo 3 millones de personas corren un riesgo moderado o más elevado.

Distribución actual de la enfermedad
La incidencia de la enfermedad varía de un país a otro y, dentro de un mismo país, de una región a otra.

En los cinco últimos años, más del 70% de los casos notificados ocurrieron en la República Democrática del Congo, con una media de menos de 1000 casos declarados anualmente.
Angola, el Chad, el Congo, el Gabón, Guinea, Malawi, la República Centroafricana y Sudán del Sur notificaron entre 10 y 100 nuevos casos en 2019, mientras que el Camerún, Côte d'Ivoire, Guinea Ecuatorial, la República Unida de Tanzanía, Uganda, Zambia y Zimbabwe notificaron entre 1 y 10 nuevos casos.
Burkina Faso, Ghana, Kenya y Nigeria han notificado casos esporádicos en los últimos 10 años.
A lo largo de más de 10 años no se ha notificado ningún caso en Benín, Botswana, Burundi, Etiopía, Gambia, Guinea Bissau, Liberia, Malí, Mozambique, Namibia, el Níger, Rwanda, Senegal, Sierra Leona, Swazilandia y el Togo. La transmisión de la enfermedad parece haberse detenido en algunos de estos países, pero todavía hay áreas donde el acceso para evaluar el estado exacto de la situación es difícil debido a la inestabilidad social y/o la dificultad para acceder a las actividades de supervisión y diagnóstico.
Infección y cuadro clínico
La enfermedad se transmite principalmente por la picadura de una mosca tsetsé infectada, pero existen otras vías de infección.

Transmisión de madre a hijo: el tripanosoma puede atravesar la placenta e infectar al feto.
La transmisión mecánica por intermedio de otros insectos hematófagos es posible; no obstante, es difícil determinar las consecuencias epidemiológicas de esta vía.
Los pinchazos accidentales con agujas contaminadas en el laboratorio han causado algunas infecciones.
También se ha notificado la transmisión del parásito por contacto sexual.
En la primera etapa, los tripanosomas se multiplican en los tejidos subcutáneos, la sangre y la linfa; se conoce como fase hemolinfática y se caracteriza por episodios de fiebre, cefaleas, adenopatía, dolores articulares y prurito.

En la segunda etapa, los parásitos atraviesan la barrera hematoencefálica e infectan el sistema nervioso central. Esto se conoce como la fase neurológica o meningoencefálica. Por lo general, es entonces cuando se presentan los signos y síntomas más evidentes de la enfermedad, a saber: cambios de comportamiento, confusión, trastornos sensoriales y falta de coordinación. Los trastornos del ciclo del sueño, que le dan el nombre a la enfermedad, son una característica importante de la segunda etapa. Si no se trata, la enfermedad se considera mortal, si bien se han notificado casos de portadores sanos.

Atención de la enfermedad: diagnóstico
La atención de la enfermedad se hace en tres pasos:

Tamizaje de una posible infección. Supone el empleo de pruebas serológicas (solo las hay para T. b. gambiense) y la exploración física en busca de signos clínicos, por lo común, agrandamiento de los ganglios linfáticos del cuello.
Diagnóstico de la presencia del parásito en los fluidos corporales.
Determinación de la etapa en que se encuentra la afección. Supone un examen clínico y, en algunos casos, el análisis del líquido cefalorraquídeo obtenido por punción lumbar.
El diagnóstico debe hacerse lo más rápido posible, antes de la etapa neural, para así evitar tratamientos complicados y peligrosos.

El carácter prolongado y relativamente asintomático de la primera etapa de la infección de la enfermedad del sueño por T. b. gambiense es uno de los motivos por los que se recomienda el cribado sistemático y exhaustivo de la población de riesgo, con el fin de detectar en las fases iniciales de la enfermedad a los individuos infectados y reducir la transmisión al conseguir que dejen de ser un reservorio. El tamizaje exhaustivo exige una inversión considerable de recursos humanos y materiales, los cuales suelen escasear en África, sobre todo en las zonas de difícil acceso donde es más frecuente la enfermedad. Como consecuencia, algunas personas infectadas pueden morir antes de que se las diagnostique y trate.

Tratamiento
El tipo de tratamiento depende de la forma y la etapa de la enfermedad. Cuanto antes se identifica la enfermedad, mejores son las probabilidades de curación. La evaluación de los resultados del tratamiento requiere un seguimiento del paciente durante 24 meses e implica la evaluación clínica y el análisis en laboratorio de líquidos corporales, incluido en algunos casos el líquido cefalorraquídeo obtenido mediante punción lumbar, dado que los parásitos pueden permanecer viables durante largos periodos de tiempo y reproducir la enfermedad meses después del tratamiento.

El éxito del tratamiento en la segunda etapa depende de un medicamento que atraviese la barrera hematoencefálica para llegar al parásito.

En 2019, la OMS emitió nuevas directrices de tratamiento para la tripanosomiasis africana humana gambiense. En total hay seis medicamentos para el tratamiento de la enfermedad del sueño. Esos medicamentos proceden de donaciones efectuadas por los fabricantes a la OMS. Se distribuyen gratuitamente a los países en los que la enfermedad es endémica.

Medicamentos utilizados en el tratamiento en la primera etapa:

Pentamidina: descubierta en 1940; se usa para el tratamiento de la primera etapa de la enfermedad del sueño T. b. gambiense o enfermedad del sueño. A pesar de que causa unos efectos indeseables de cierta consideración, en general es bien tolerada por los pacientes.
Suramina: fue descubierta en 1920; se usa para el tratamiento en la primera etapa de la infección por T. b. rhodesiense. Provoca ciertos efectos indeseables, incluida nefrotoxicidad, así como reacciones alérgicas.
Medicamentos utilizados en el tratamiento en la segunda etapa:

Melarsoprol: fue descubierto en 1949; se usa en el tratamiento de las dos formas de la infección (gambiense y rhodesiense). Es un derivado del arsénico y produce muchos efectos colaterales indeseables; el peor es la encefalopatía reactiva (síndrome encefalopático), que puede ser mortal (entre 3% y 10%). Actualmente se recomienda como tratamiento de primera línea contra la forma rhodesiense, pero rara vez se utiliza como tratamiento contra la forma gambiense.
Eflornitina: mucho menos tóxica que el melarsoprol; obtuvo el registro en 1990. Solo es eficaz contra T. b. gambiense. En general se utiliza en combinación con nifurtimox como parte del tratamiento combinado de nifurtimox y eflornitina (NECT), pero puede utilizarse solo en monoterapia. El régimen de tratamiento es complejo y difícil de aplicar.
Nifurtimox: en 2009 se introdujo un tratamiento combinado de nifurtimox y eflornitina (NECT). Simplifica la administración de la eflornitina al reducir la duración del tratamiento y el número de perfusiones intravenosas, pero desafortunadamente no se han realizado estudios para su administración contra T. b. rhodesiense. El nifurtimox tiene registro para el tratamiento de la tripanosomiasis americana, pero no para la tripanosomiasis africana humana. La Organización distribuye gratuitamente ambos medicamentos a los países donde la enfermedad es endémica con un kit que contiene todo el material necesario para su administración.
Medicamentos utilizados en el tratamiento en ambas etapas:

Fexinidazol es un fármaco para el tratamiento oral de la tripanosomiasis africana humana por T. b. gambiense. En 2019 se incluyó en la Lista OMS de Medicamentos Esenciales y en las directrices de la OMS para el tratamiento de la tripanosomiasis africana humana. Esta molécula está indicada como tratamiento de primera línea en la primera etapa y la segunda etapa no avanzada de la enfermedad. Debe administrarse durante 10 días en los 30 minutos siguientes a una comida sólida y bajo la supervisión de personal médico capacitado. Actualmente se está llevando a cabo un ensayo clínico para su uso contra T. b. rhodesiense.
Alianzas público-privadas
En 2000 y 2001, la OMS estableció alianzas público-privadas con Aventis Pharma (ahora Sanofi) y Bayer HealthCare, lo que permitió crear un programa de control y vigilancia dirigido por la Organización para apoyar las actividades en los países donde la enfermedad es endémica y suministrar medicamentos gratuitamente.

La alianza se renovó en 2006, 2011, 2016 y 2021. El éxito conseguido en la reducción del número de casos de la enfermedad del sueño y las posibilidades reales de eliminar la enfermedad han alentado a otras entidades asociadas privadas a respaldar la iniciativa de la OMS destinada a eliminar la enfermedad como problema de salud pública y, más allá, a eliminar su transmisión para el año 2030.

Respuesta de la OMS
La OMS presta apoyo y asistencia técnica a los programas nacionales de control.

La OMS suministra medicamentos gratuitos contra la tripanosomiasis a los países en los que la enfermedad es endémica, gracias a alianzas público-privadas con Sanofi (pentamidina, melarsoprol, eflornitina y fexinidazol) y Bayer HealthCare (suramina y nifurtimox). El acondicionamiento y envío de los medicamentos se hace en colaboración con MSF-Logistics.

En 2009, la OMS estableció un banco de muestras biológicas a disposición de los investigadores, con el fin de facilitar el desarrollo de nuevos instrumentos de diagnóstico asequibles. El banco, que se encuentra en el Institut Pasteur de París, incluye muestras de sangre, suero sanguíneo, líquido cefalorraquídeo, saliva y orina de pacientes infectados con ambas formas de la enfermedad, y muestras de personas no infectadas que viven en zonas en las que la enfermedad es endémica.

En 2008, la OMS puso en marcha la iniciativa del Atlas de la Tripanosomiasis Humana Africana para cartografiar a nivel de aldea todos los casos notificados. Esta iniciativa se aplica conjuntamente con la FAO en el marco del Programa contra la Tripanosomiasis Africana. El Atlas es una base de datos dinámica que incluye datos geográficos y epidemiológicos, y es compilada por la OMS gracias a la contribución de los programas nacionales de lucha contra la enfermedad del sueño, ONG e institutos de investigación.

En 2014 se creó una red de coordinación para combatir la tripanosomiasis africana humana bajo la dirección de la OMS con el fin de intensificar y mantener las actividades destinadas a eliminar la enfermedad. Entre las partes interesadas figuran los programas nacionales de lucha contra la enfermedad del sueño, los grupos encargados de crear nuevos instrumentos para combatir la tripanosomiasis africana humana, las organizaciones internacionales y no gubernamentales que participan en las actividades de control y los donantes.

El programa de la OMS tiene por objetivos:

reforzar y coordinar las medidas de control y asegurar la continuidad de las actividades sobre el terreno;
reforzar los sistemas de vigilancia existentes;
asegurar la accesibilidad a las pruebas de diagnóstico y el mejor tratamiento disponible;
apoyar el seguimiento del tratamiento y la farmacorresistencia;
desarrollar una base de datos de información y datos de análisis epidemiológicos, incluido un atlas de la tripanosomiasis africana, en colaboración con la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO);
garantizar personal formado mediante actividades de capacitación;
prestar apoyo a la investigación operacional con miras a mejorar los instrumentos de tratamiento y diagnóstico;
promover la colaboración con la FAO en lo relativo a la tripanosomiasis de los animales, y con el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) en lo concerniente a la lucha antivectorial mediante la esterilización de las moscas macho con radiación. Los tres organismos de las Naciones Unidas, junto con la Unión Africana, han promovido el Programa contra la Tripanosomiasis Africana;
coordinar y promover la sinergia de las actividades de lucha antivectorial de la Unión Africana dirigidas por la Campaña Panafricana de Erradicación de la Mosca Tsetsé y la Tripanosomiasis.