Legionelosis

• La bacteria L. pneumophila se describió por primera vez en 1977, como causa de un brote de neumonía grave registrado en 1976 en un centro de convenciones en los Estados Unidos de América.

• Si no se trata, la enfermedad del legionario suele agravarse en la primera semana.

• La forma más común de transmisión deLegionellaes la inhalación de aerosoles contaminados, producidos en conjunción con pulverizaciones, chorros o nebulizaciones de agua. La infección también puede tener lugar a través de la aspiración de agua o hielo contaminados, sobre todo en pacientes hospitalizados vulnerables.

• La enfermedad del legionario tiene un periodo de incubación de 2 a 10 días (aunque en algunos brotes se han registrado periodos de hasta 16 días).

• La muerte sobreviene por neumonía progresiva acompañada de insuficiencia respiratoria y/o conmoción e insuficiencia multiorgánica. 

• Entre un 75% y un 80% del conjunto de casos notificados son personas mayores de 50 años, y entre el 60% y el 70% son hombres

Descripción general

La legionelosis presenta importantes variaciones en cuanto a su gravedad, pues incluye desde afecciones leves que cursan con fiebre hasta algunas formas de neumonía potencialmente mortales; su causa es la exposición a especies de Legionella presentes en el agua y mezclas de tierra para macetas. A menudo se clasifica como adquirida en la comunidad, en viajes o en hospitales, dependiendo del tipo de exposición.

A nivel mundial, la Legionella pneumophila, transmitida por el agua, es la que más comúnmente causa casos de infección e incluso brotes epidémicos. La Legionella pneumophila y otras especies afines suelen encontrarse en lagos, ríos, arroyos, aguas termales y otros sistemas hídricos. Otras especies, incluida L. longbeachae, se pueden hallar en mezclas de tierra para macetas.

La bacteria L. pneumophila se describió por primera vez en 1977, como causa de un brote de neumonía grave registrado en 1976 en un centro de convenciones en los Estados Unidos. Desde entonces se la ha asociado a brotes relacionados con sistemas hídricos artificiales deficientemente mantenidos, en particular torres de enfriamiento o condensadores de evaporación utilizados para sistemas de acondicionamiento de aire y refrigeración industrial, sistemas de agua fría y caliente en edificios públicos y privados, e instalaciones de hidromasaje.

Aunque se desconoce la dosis infectante, cabe presumir que en el caso de sujetos vulnerables es poco elevada, ya que se han dado casos de enfermedad tras tiempos de exposición muy reducidos y a una distancia de hasta 3 km o más del foco infeccioso. La probabilidad de enfermedad depende de la concentración de Legionella en la fuente de agua, de la producción y dispersión de aerosoles, de factores relacionados con el huésped, como la edad o afecciones preexistentes, y de la virulencia de la cepa particular de Legionella que se trate. La mayoría de las infecciones no causan enfermedad.

Causa

El agente causal son bacterias Legionella presentes en el agua o en mezclas de tierra para macetas. La más patógena es la especie L. pneumophila que se puede encontrar en las aguas dulces de ambientes acuáticos naturales del mundo entero. No obstante, presentan un riesgo mucho mayor los sistemas acuáticos artificiales que proporcionan entornos propicios para el crecimiento y la propagación de Legionella.

Las bacterias viven y crecen en medios acuáticos a temperaturas comprendidas entre los 20 °C y los 50 °C (temperatura óptima: 35 °C). Las bacterias Legionella pueden sobrevivir y proliferar parasitando protozoos libres o dentro de las biopelículas que se forman en los sistemas de agua. Pueden causar infecciones en células humanas por medio de un mecanismo similar al que utilizan para infectar protozoos.

Transmisión

La forma de transmisión más frecuente de Legionella es la inhalación de aerosoles contaminados. Las fuentes de aerosoles que se han relacionado con la transmisión de Legionella incluyen torres de enfriamiento para aire acondicionado, sistemas de agua fría y caliente, humidificadores e instalaciones de hidromasaje.

La infección también puede producirse por aspiración de agua o hielo contaminados, sobre todo en pacientes hospitalizados vulnerables, o por exposición del recién nacido durante los partos en el agua. No hay transmisión directa de persona a persona.

Distribución geográfica

Se cree que la enfermedad del legionario está presente en todas las partes del mundo.

Incidencia

La incidencia identificada de esta enfermedad varía considerablemente en función del nivel de vigilancia y notificación de casos. Dado que muchos países carecen de medios de diagnóstico apropiados para detectar la infección, o no disponen de sistemas de vigilancia suficientemente robustos, se desconoce la tasa real de incidencia.

En Europa, Australia y los Estados Unidos de América, se detectan sobre 10 a 15 casos por cada millón de habitantes al año.

Entre un 75% y un 80% del conjunto de casos notificados son personas mayores de 50 años, y entre el 60% y el 70% son hombres. También son factores de riesgo para la legionelosis extrahospitalaria o asociada a los viajes: el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, las neumopatías, la inmunodepresión y las enfermedades respiratorias o renales crónicas.

Los factores de riesgo para la neumonía nosocomial (o neumonía hospitalaria) incluyen: intervención quirúrgica reciente, intubación (procedimiento médico utilizado para colocar un tubo en la tráquea), ventilación mecánica, aspiración, presencia de sondas nasogástricas y utilización de equipo de terapia respiratoria. Los huéspedes más expuestos son los pacientes inmunodeficientes, por ejemplo sujetos trasplantados y enfermos de cáncer o personas que reciben tratamientos con corticoesteroides.

El retraso en el diagnóstico y en la administración de un tratamiento antibiótico adecuado, el envejecimiento y la presencia de enfermedades concomitantes son factores pronósticos de muerte por legionelosis.

Síntomas

Legionelosis es un término genérico que abarca las formas tanto neumónicas como no neumónicas de infección por Legionella.

La forma no neumónica (fiebre de Pontiac) es una enfermedad aguda de resolución espontánea que se manifiesta con síntomas similares a los de la gripe y remite generalmente al cabo de 2 a 5 días. El periodo de incubación oscila entre unas pocas horas y un máximo de 48 horas. Los síntomas principales son fiebre, escalofríos, cefalea, malestar general y dolor muscular (mialgia). No se conocen casos de muerte asociados a este tipo de infección.

La enfermedad del legionario, la forma neumónica, tiene un periodo de incubación de 2 a 10 días (aunque en algunos brotes se han registrado periodos de hasta 16 días). Los síntomas iniciales son fiebre, pérdida de apetito, cefalea, malestar general y letargo. Algunos pacientes también refieren dolor muscular, diarrea y confusión.

Generalmente, se observa asimismo una tos leve inicial, aunque hasta un 50% de los pacientes pueden presentar flemas. En cerca de una tercera parte de los pacientes, éstas son expectoradas con sangre (hemoptisis). La gravedad de la enfermedad va desde una tos leve hasta una neumonía con rápido desenlace fatal. La muerte sobreviene por neumonía progresiva acompañada de insuficiencia respiratoria y/o conmoción e insuficiencia multiorgánica.

Si no se trata, la enfermedad del legionario generalmente se agrava en la primera semana. Al igual que ocurre con otros factores de riesgo que causan neumonía grave, las complicaciones más frecuentes de la legionelosis son insuficiencia respiratoria, conmoción e insuficiencia renal aguda y multiorgánica. La curación, que siempre requiere tratamiento antibiótico, suele ser completa, aunque puede requerir varias semanas o meses. En raras ocasiones, una neumonía progresiva grave o un tratamiento ineficaz pueden entrañar secuelas cerebrales.

La tasa de mortalidad por legionelosis depende de: la gravedad de la enfermedad, la idoneidad del tratamiento antimicrobiano inicial, el entorno en el que se contrajo la infección y diversos factores relacionados con el huésped (por ejemplo, la enfermedad suele ser más grave en pacientes inmunodeprimidos). En sujetos inmunodeprimidos no tratados, la tasa de mortalidad puede llegar a situarse entre un 40% y un 80%, aunque se puede reducir a un 5% - 30% mediante un manejo de casos apropiado y en función de la gravedad de los signos y síntomas clínicos. En términos generales, la tasa de mortalidad oscila entre un 5% y un 10%.

Respuesta

Actualmente, no hay ninguna vacuna disponible contra la legionelosis.

La forma no neumónica de la infección es autolimitada y no necesita intervención médica, ni siquiera antibióticos. La enfermedad del legionario necesita siempre tratamiento antibiótico una vez que se ha establecido el diagnóstico.

La amenaza que la legionelosis supone para la salud pública puede ser controlada por las autoridades responsables de la seguridad de las edificaciones o de los sistemas de abastecimiento de agua mediante la aplicación de planes de garantía de la salubridad del agua. Estos planes deben estar específicamente diseñados a estos efectos y entrañar la introducción, y el seguimiento periódico, de las medidas de control de los riesgos identificados, incluida la presencia de Legionella. Aunque no siempre es posible erradicar la fuente de infección, sí se pueden reducir sustancialmente los riesgos.

La prevención de la enfermedad del legionario depende de la aplicación de medidas de control que minimicen la proliferación de Legionella y la difusión de aerosoles. Esas medidas incluyen un buen mantenimiento de las instalaciones y aparatos, en particular mediante su limpieza y desinfección sistemáticas, y la aplicación de otras medidas físicas (térmicas) o químicas (biocidas) para limitar al máximo la proliferación. He aquí algunos ejemplos de medidas recomendadas:

• mantener, limpiar y desinfectar periódicamente las torres de enfriamiento, utilizando de manera frecuente o sistemática agentes biocidas;
• instalar separadores de gotas para reducir la difusión de aerosoles de las torres de enfriamiento;
• mantener una concentración idónea de agentes biocidas, por ejemplo cloro en las instalaciones de hidromasaje, asegurando el vaciado y la limpieza completos de todo el sistema por lo menos una vez a la semana;
• mantener limpios los sistemas de agua fría y caliente, asegurando al mismo tiempo que el agua caliente se mantenga por encima de 50 °C (lo que significa que debe salir de la unidad de calentamiento a 60 °C o más) y el agua fría por debajo de 25 °C o, mejor aún, de 20 °C, o bien tratar las instalaciones con un biocida adecuado para limitar el crecimiento bacteriano, sobre todo en hospitales y otros centros sanitarios y geriátricos.
• reducir el estancamiento abriendo semanalmente los grifos no utilizados de los edificios.

La aplicación de este tipo de medidas contribuirá considerablemente a reducir el riesgo de contaminación por Legionella y a prevenir la aparición tanto de casos esporádicos como de brotes. Cuando se trate de pacientes hospitalizados vulnerables, habrá que tomar en muchos casos precauciones adicionales en relación con el agua y el hielo, sobre todo para evitar el riesgo de aspiración (por ejemplo, las máquinas de hielo pueden ser una fuente de Legionella, y los pacientes muy vulnerables no deberían utilizarlas).

Las medidas de control y prevención deben ir acompañadas de la debida vigilancia por parte de los médicos generales y los servicios comunitarios de salud, con miras a facilitar la detección de casos.

La OMS ofrece recursos técnicos sobre la gestión y el control de la Legionella, y asesora a los Estados Miembros cuando plantean cuestiones específicas.