Micetoma

El micetoma es una enfermedad infecciosa crónica y progresivamente destructiva que afecta a la piel, el tejido subcutáneo y el hueso.
Pueden causarlo distintas especies de bacterias u hongos.
Se da en zonas tropicales y subtropicales caracterizadas por estaciones lluviosas breves y largas estaciones secas que favorecen el crecimiento de arbustos espinosos.
Se desconoce su carga mundial, pero es una enfermedad endémica en África, América Latina, Asia y Europa.
El micetoma causa una alta morbilidad y tiene numerosas consecuencias negativas, tanto médicas como sanitarias y socioeconómicas, para los pacientes, las comunidades y los servicios de salud de las zonas afectadas.
Se debe aconsejar a las personas que viven o viajan a zonas endémicas que no caminen descalzas, ya que el calzado y la ropa en general pueden proteger contra las heridas punzantes.
El micetoma es una enfermedad crónica que suele originarse en el pie, aunque puede afectar a cualquier parte del cuerpo. La enfermedad se adquiere probablemente por inoculación traumática de determinados hongos o bacterias en el tejido subcutáneo. Por el momento, se han señalado como agentes causantes más de 70 bacterias y hongos diferentes.

Suele afectar a adultos jóvenes, sobre todo varones, de 15 a 30 años, en países en desarrollo y es más prevalente entre las personas de bajo nivel socioeconómico y los trabajadores manuales, como los agricultores, los jornaleros y los pastores.

El micetoma tiene numerosas consecuencias negativas, tanto médicas como socioeconómicas, para los pacientes, las comunidades y las autoridades sanitarias.

El micetoma se describió por vez primera a mediados del siglo XIX en Madura (India), por lo que también se conoce como pie de Madura o maduromicosis. Hasta la fecha, no se dispone de datos exactos sobre su incidencia ni prevalencia. Sin embargo, su detección y tratamiento precoces son clave para reducir la morbilidad y mejorar los resultados terapéuticos.

Distribución
Los agentes etiológicos del micetoma se encuentran en todo el mundo, pero son endémicos en las zonas tropicales y subtropicales del llamado «cinturón del micetoma», en el que se encuentran, entre otros, los siguientes países: Chad, Etiopía, India, Mauritania, México, República Bolivariana de Venezuela, Senegal, Somalia, Sudán, Tailandia y Yemen. Si bien el número de casos notificados difiere de un país a otro, por el momento la mayoría de los casos se han notificado en México y el Sudán.

Transmisión
Es muy probable que la transmisión se produzca cuando el microorganismo causante penetra en el cuerpo a través de traumatismos menores o lesiones punzantes, generalmente causadas por espinas. Existe una correlación clara entre el micetoma y los individuos que caminan descalzos y son trabajadores manuales.

Características clínicas
El micetoma se caracteriza por una masa subcutánea indolora con múltiples fístulas y un exudado que contiene granos. El agente causante se encuentra dentro del grano. Generalmente se extiende y afecta a la piel, las estructuras profundas y el hueso, con la consiguiente destrucción, deformidad y deterioro de la capacidad funcional, que puede ser mortal. El micetoma suele darse en las extremidades, la espalda y los glúteos, pero puede afectar a cualquier otra parte del cuerpo. Dada la lentitud de la progresión de la enfermedad y su carácter indoloro, junto con la falta generalizada de educación sanitaria y la escasez de establecimientos de salud en las zonas endémicas, muchos pacientes no solicitan atención médica hasta que la infección está ya muy avanzada, cuando el único tratamiento disponible suele ser la amputación. Las infecciones bacterianas secundarias son frecuentes y, si no se tratan, pueden causar dolor, discapacidad y septicemia mortal (una infección grave que afecta a todo el cuerpo). La infección no se transmite de persona a persona.

Diagnóstico
El diagnóstico del micetoma se basa en la presentación clínica y la detección de los microorganismos causantes, que pueden detectarse examinando directamente los granos exudados por las fístulas. Es posible obtener muestras mediante una aspiración con aguja fina o una biopsia quirúrgica. Si bien el examen microscópico de los granos facilita la detección del microorganismo causante, es importante clasificarlo debidamente mediante cultivo e, incluso así, se cometen errores de clasificación. El método más fiable es la identificación mediante PCR (reacción en cadena de la polimerasa), pero esta prueba tiene un costo elevado y las técnicas no están normalizadas. No hay ninguna prueba serológica de diagnóstico que pueda utilizarse sobre el terreno. Las técnicas de diagnóstico por imagen, como las radiografías, las ecografías, las resonancias magnéticas y las tomografías computadorizadas, también resultan útiles para evaluar el alcance de las lesiones y planificar su gestión clínica.

Tratamiento
El tratamiento depende de los microorganismos causantes. En el caso del micetoma bacteriano, el tratamiento consiste en una combinación de antibióticos; en cambio, contra el micetoma fúngico se utiliza una combinación de antimicóticos y cirugía. El tratamiento es largo, acarrea múltiples efectos secundarios, es caro, no está disponible en las zonas endémicas y, sobre todo, suele resultar insatisfactorio. En el caso del micetoma fúngico, son frecuentes las amputaciones y las infecciones recurrentes.

Prevención y control
El micetoma no es una enfermedad de declaración obligatoria (una enfermedad que debe notificarse por ley) y todavía se está desarrollando un sistema mundial de vigilancia. Siguen sin existir programas de control del micetoma, salvo en el Sudán. Es una infección difícil de prevenir, pero se debe recomendar a las personas que viven o viajan a zonas endémicas que no caminen descalzas.

Respuesta mundial de la OMS
En aras de aumentar la capacidad nacional para hacer frente al micetoma, el Gobierno del Sudán y la OMS organizaron en Jartum el Primer Taller Internacional de Capacitación sobre el Micetoma del 10 al 14 de febrero de 2019. Aprovechando la experiencia del Centro de Investigación sobre el Micetoma de Jartum, el taller —al que asistieron unos 70 profesionales de la salud de diversos países en los que el micetoma es endémico— brindó una oportunidad única de compartir experiencias y normalizar las prácticas relacionas con el diagnóstico, el tratamiento y la vigilancia.

Tras ese taller, del 15 al 17 de febrero de 2019, se celebró en Jartum la Sexta Conferencia Internacional sobre el Micetoma. En la Conferencia se adoptó el «Llamamiento a la acción de Jartum sobre el micetoma», en el que se solicita a un amplio espectro de agentes que tomen medidas políticas y de salud pública específicas para afrontar la carga de micetoma.

Oportunidades
La elaboración de una estrategia de salud pública para prevenir y controlar el micetoma requiere la recopilación de datos epidemiológicos sobre la carga de la enfermedad, además de inversiones en investigación y desarrollo de productos, de modo que la prevención, el diagnóstico, el tratamiento precoz y la gestión de los casos en entornos con escasos recursos pueda realizarse de manera costoefectiva.

En la actualidad, el método más adecuado para reducir la morbilidad y la discapacidad producidas por el micetoma es la búsqueda activa de casos y su diagnóstico y tratamiento precoces con los instrumentos disponibles. No obstante, es necesario adoptar medidas de calado en materia de salud pública para hacer frente a la carga del micetoma. Entre ellas cabe destacar las siguientes:

incluir el micetoma en los sistemas nacionales de vigilancia y crear un registro en los países afectados;
incorporar la detección del micetoma en los proyectos relativos a las enfermedades tropicales desatendidas que afectan a la piel con miras a mejorar la detección precoz;
mejorar el acceso a las pruebas de diagnóstico y los medicamentos y perfeccionar los protocolos para la gestión de los casos;
reforzar las medidas de prevención (por ejemplo, llevar calzado) para reducir la incidencia;
concienciar a las comunidades afectadas y mejorar las capacidades del personal sanitario.
Actualmente, la iniciativa Medicamentos para las Enfermedades Desatendidas y otros asociados están investigando la seguridad y la eficacia del fosravuconazol en el tratamiento del eumicetoma en el Sudán. La adopción de los resultados de este tratamiento posibilitaría, además de unas tasas de curación previstas más elevadas, unos tratamientos más breves, con el consiguiente aumento de su observancia y el ahorro de recursos económicos.