Seguros de salud comunitarios

Los seguros de salud comunitarios suelen ser voluntarios y se caracterizan por que los miembros de la comunidad efectúan aportaciones a un fondo común para sufragar los gastos sanitarios.
A pesar de las grandes esperanzas depositadas en estos sistemas, los datos objetivos indican que tienen un efecto moderado en la protección económica de los participantes y en su acceso a la atención sanitaria requerida.
La mayoría de los seguros de salud comunitarios tienen un bajo nivel de participación, y las personas más pobres suelen quedar excluidas.
La teoría y la práctica muestran que los seguros de salud comunitarios desempeñan un papel limitado a la hora de ayudar a los países a avanzar hacia la cobertura sanitaria universal.
Sin embargo, pueden tener otros efectos positivos, como el desarrollo de las comunidades y la rendición de cuentas local de los proveedores de atención sanitaria.
Generalidades

Los seguros de salud comunitarios son una forma de microseguro de salud (un término genérico para los seguros de salud dirigidos a personas de ingresos bajos). El rasgo específico de los seguros de salud comunitarios es la implicación de las comunidades en su establecimiento y gestión.

Los seguros de salud comunitarios de tipo voluntario y pequeña escala suelen presentar las siguientes características de diseño institucional.

La puesta en común de los riesgos de salud y los fondos tiene lugar en el seno de una comunidad o grupo humano que comparte características comunes, como la ubicación geográfica o la ocupación.
Las primas de seguro son a menudo fijas e independientes del riesgo de salud de cada persona.
En la mayoría de los casos, el derecho a recibir las prestaciones del seguro está vinculado a las aportaciones.
La participación es voluntaria.
El sistema no tiene ánimo de lucro.
Dificultades

Tanto la teoría como la práctica indican que el modelo tradicional de los seguros de salud comunitarios —basado exclusivamente en planes voluntarios a pequeña escala con poca o ninguna subvención para los grupos pobres y vulnerables— solo puede desempeñar un papel limitado para ayudar a los países a avanzar hacia la cobertura sanitaria universal. No cabe esperar que los seguros de salud comunitarios constituyan una fuente importante de financiación o cobertura, por lo que en el mejor de los casos solo pueden ejercer un papel complementario en el marco de una estrategia nacional de financiación sanitaria para lograr la cobertura sanitaria universal. En parte, esto se debe a que las personas con pocas necesidades sanitarias tienden a no participar si no es obligatorio, y a que generalmente las subvenciones a las personas pobres y otros grupos vulnerables son nulas o escasas. 

Sin embargo, los índices de utilización de los servicios sanitarios suelen aumentar entre los participantes tras su adhesión a este tipo de seguros.

Opciones de política

Aunque los seguros de salud comunitarios en su forma tradicional son un modo de organizar las iniciativas comunitarias, no puede esperarse que constituyan una fuente destacada de financiación ni de cobertura. Los mecanismos de protección económica basados en una cobertura obligatoria o automática financiada a partir de los ingresos públicos generales que subvencione a las personas que no puedan pagársela han mostrado un mayor potencial para contribuir a los objetivos de cobertura sanitaria universal que los programas voluntarios financiados por las aportaciones. Algunos países en los que existían seguros de salud comunitarios han actuado para transformar este modelo en un plan de seguro nacional.

En los países en los que ya existen seguros de salud comunitarios voluntarios a pequeña escala, el Gobierno podría aprovechar sus resultados positivos en cuanto a mejora de la capacidad de gobernanza local y a la aceptación pública del pago por adelantado de aportaciones al seguro. En estos casos, una opción es integrar o fusionar los programas existentes en un único fondo común nacional con ramas descentralizadas o en fondos estrechamente interconectados en el ámbito supracomunitario. Estos fondos podrían ofrecer un conjunto de prestaciones similares y actuar como compradores estratégicos de servicios sanitarios —con apoyo nacional— manteniendo una rendición de cuentas local. Esto también podría mejorar la calidad y la eficiencia garantizando al mismo tiempo mayores niveles de capacidad redistributiva y protección económica.

En los países en los que la Administración pública no participa en el establecimiento de seguros de salud comunitarios, los gobiernos pueden centrarse desde el principio en crear un sistema nacional orientado a la universalidad y plantearse cubrir a toda la población en lugar de desviar recursos y esfuerzos para crear seguros de salud comunitarios como solución provisional que solo ayuda de forma limitada a avanzar hacia la cobertura sanitaria universal. 

Respuesta de la OMS

La OMS ayuda a los Estados Miembros a desarrollar estrategias de financiación sanitaria tendentes a reducir la fragmentación y mejorar la puesta en común de fondos para incrementar la capacidad redistributiva a fin de avanzar hacia la cobertura sanitaria universal.

Las siguientes características de diseño institucional pueden considerarse cruciales para dejar atrás los pequeños seguros de salud comunitarios y avanzar hacia un sistema nacional de financiación sanitaria para la cobertura sanitaria universal.

cobertura obligatoria de la población;
subvención mediante los ingresos públicos generales de la cobertura de las personas vulnerables y pobres; 
aumento del tamaño y diversidad de los fondos comunes (por ejemplo, mediante un mayor número de participantes, fondos comunes de ámbito superior al local o un fondo nacional único); y
papel destacado y explícito de las autoridades gubernamentales locales en la incorporación de asegurados (en particular, a través de incentivos).
Un enfoque clave para reformar los seguros de salud comunitarios es aumentar la capacidad redistributiva del sistema. Sin embargo, para que tales reformas desarrollen todo su potencial deben enmarcarse en una visión general de la financiación sanitaria que coordine la puesta en común de fondos con las demás funciones de financiación sanitaria.

Enlaces relacionados

Community based health insurance: how can it contribute to progress towards UHC? 

Voluntary health insurance: potentials and limits to moving towards universal health coverage

Base de datos mundial de la OMS sobre gasto sanitario

Tracking universal health coverage: First global monitoring report

Health financing country diagnostic: a foundation for national strategy development