Sobredosis de opioides

El término «opioides» se refiere tanto a los compuestos que se extraen de la adormidera como a compuestos sintéticos y semisintéticos con propiedades análogas que pueden interferir con los receptores de opioides del cerebro.
Los opioides se utilizan habitualmente para el tratamiento del dolor, e incluyen fármacos como la morfina, el fentanilo y el tramadol.
Su consumo sin fines terapéuticos, prolongado, indebido o sin supervisión médica puede generar dependencia y otros problemas de salud.
Debido a sus efectos farmacológicos, los opioides pueden provocar dificultades respiratorias y una sobredosis puede llevar a la muerte.
A nivel mundial pueden atribuirse al consumo de drogas unos 0,5 millones de muertes. Más del 70% de esas muertes están relacionadas con los opioides, con un 30% específicamente causadas por sobredosis.
Existen intervenciones terapéuticas eficaces contra la dependencia de los opioides que pueden reducir el riesgo de sobredosis, pero menos del 10% de las personas que necesitan ese tratamiento lo reciben.
La naloxona es un medicamento que puede prevenir la muerte por sobredosis de opioides si se administra a tiempo.
Opioides
El término «opioides» se refiere tanto a los compuestos que se extraen de la adormidera como a compuestos sintéticos y semisintéticos con propiedades análogas que pueden interferir con los receptores de opioides del cerebro. Los opioides tienen efectos analgésicos y sedantes, y se utilizan por lo general para el tratamiento del dolor. Los medicamentos opioideos, como la metadona y la buprenorfina, se utilizan como tratamiento de mantenimiento contra la dependencia de opioides. Tras ingerirse, los opioides pueden provocar euforia, una de las principales razones por las que se consumen sin fines terapéuticos. Entre los opioides se incluyen la heroína, la morfina, la codeína, el fentanilo, la metadona, el tramadol y otras sustancias análogas. Debido a sus efectos farmacológicos, pueden provocar dificultades respiratorias y una sobredosis puede llevar a la muerte.

Su consumo habitual sin fines terapéuticos, prolongado, indebido o sin supervisión médica puede generar dependencia y otros problemas de salud. La dependencia de los opioides es un trastorno de la regulación del consumo de opioides derivado del consumo repetido o continuo de esas sustancias. El rasgo característico de la dependencia es un fuerte impulso interno de consumir opioides que se manifiesta en el deterioro de la capacidad de controlar el consumo, la prioridad creciente que se da al consumo en detrimento de otras actividades y la persistencia en el consumo pese a las consecuencia dañinas o negativas. La dependencia también puede provocar manifestaciones psicológicas: mayor tolerancia a los efectos de los opioides, síntomas de abstinencia al interrumpir el consumo o reducirlo, o consumo repetido de opioides o sustancias farmacológicamente análogas para prevenir o aliviar los síntomas de abstinencia.1

En el ámbito mundial, unos 269 millones de personas (es decir, el 5,3% de la población mundial entre 15 y 64 años) consumió drogas al menos en una ocasión en 2018. De esa cifra, unos 58 millones de personas consumieron opioides. Ese mismo año, unos 35,6 millones de personas sufrieron trastornos debidos al consumo de drogas.2 La mayoría de las personas dependientes de los opioides consumen heroína cultivada o fabricada de forma ilícita, pero está aumentando la proporción de las personas que consumen opioides sujetos a receta.

Sobredosis de opioides
El consumo de opioides puede provocar la muerte debido a los efectos de esas sustancias en la parte del cerebro que regula la respiración. La sobredosis de opioides puede detectarse por una combinación de tres signos y síntomas:

pupilas puntiformes;
pérdida de consciencia; y
dificultades respiratorias.
A nivel mundial pueden atribuirse al consumo de drogas unos 0,5 millones de muertes. Más del 70% de estas muertes están relacionadas con los opioides, con un 30% específicamente causadas por sobredosis. Según las estimaciones de la OMS, en 2017 murieron por sobredosis de opioides aproximadamente 115 000 personas. Las sobredosis de opioides que no provocan la muerte son varias veces más frecuentes que las sobredosis mortales.

El número de sobredosis de opioides se ha incrementado en los últimos años en varios países, debido en parte al mayor uso de esas sustancias en la gestión del dolor crónico, y al uso de opioides sumamente potentes presentes en el mercado de drogas ilícitas. En los Estados Unidos de América (EE.UU.) el número de personas que murieron por sobredosis de opioides se incrementó en un 120% entre 2010 y 2018, y dos tercios de las muertes por sobredosis relacionadas con los opioides en 2018 en ese país se debieron a opioides sintéticos, como el fentanilo y sus análogos.3

El fentanilo es un potente opioide sintético que se utiliza como analgésico y anestésico. Es aproximadamente del 50 a 100 veces más potente que la morfina. El fentanilo en varias formulaciones figura en la Lista Modelo OMS de Medicamentos Esenciales. Ahora bien, esa sustancia y sus análogos químicos (como el carfentanilo, el acetilfentanilo, el butirfentanilo y el furanilfentanilo) se han relacionado con un incremento rápido en el número de muertes debidas a sobredosis de opioides. Existen pruebas de que los traficantes de drogas pueden estar añadiendo fentanilo a sus productos (como la heroína) para incrementar su potencia y vendiendo fentanilo como comprimidos falsificados, creados para que parezcan medicamentos sujetos a receta. Así pues, muchos consumidores de drogas en cuyas pruebas se detectó la presencia de fentanilo y sus análogos no son conscientes de que tomaron esa sustancia.

Factores de riesgo de sufrir una sobredosis de opioides
Se han detectado varios factores de riesgo de sufrir una sobredosis de opioides, entre los que cabe citar: 

tener un trastorno por consumo de opioides;
consumir opioides inyectables;
retomar el consumo de opioides tras un prolongado periodo de abstinencia (por ejemplo, tras una desintoxicación, salir de la cárcel, la interrupción de tratamiento);
consumir opioides sujetos a receta sin supervisión médica;
la prescripción de dosis elevadas de opioides (más de 100 mg de morfina o equivalente al día).
consumir opioides junto con alcohol u otras sustancias o medicamentos que deprimen la función respiratoria, como las benzodiazepinas, los barbitúricos, los anestésicos o algunos analgésicos; y
tener comorbilidades, como infección por VIH, enfermedades hepáticas o pulmonares o trastornos de salud mental.
Los hombres, las personas de edad avanzada y las personas de nivel socioeconómico bajo corren un mayor riesgo de sufrir sobredosis de opioides que las mujeres, las personas de grupos etarios jóvenes y las que tienen un nivel socioeconómico más alto.

Respuesta de emergencia a una sobredosis de opioides
La muerte por sobredosis de opioides puede evitarse si se aplican las reglas básicas de  primeros auxilios  y se administra a tiempo naloxona. La naloxona, un antídoto contra los opioides, revertirá completamente los efectos de una sobredosis si se administra a tiempo. En cambio, prácticamente no tiene ningún efecto en las personas que no han tomado opioides.

Por lo general, el acceso a la naloxona está restringido a los profesionales de la salud. En muchos países, la disponibilidad de naloxona sigue siendo reducida, incluso en entornos médicos y en ambulancias. Por otro lado, en algunos países la naloxona ya puede adquirirse en farmacias sin receta. Varios países (Australia, Canadá, Italia, Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte y Ucrania) han introducido recientemente la naloxona entre los productos de venta libre y también han iniciado su distribución de forma proactiva entre la población de riesgo.

En los últimos años, distintos programas de todo el mundo han puesto de manifiesto que proporcionar naloxona a las personas susceptibles de presenciar un episodio de sobredosis de opioides, conjuntamente con formación sobre su uso y sobre las técnicas de reanimación pertinentes, podría reducir considerablemente la mortalidad por sobredosis de opioides. Ello es especialmente pertinente para las personas que salen de una dependencia carcelaria en tanto que población destinataria de un servicio, ya que tienen tasas muy elevadas de sobredosis de opioides en las cuatro semanas posteriores a la salida.

Personas con más probabilidades de presenciar una sobredosis de opioides 
Las personas que tienen más probabilidades de presenciar una sobredosis de opioides son:

 las personas con riesgo de sufrir una sobredosis de opioides;
los amigos y familiares de las personas que consumen opioides con regularidad; y
los profesionales de la salud, los servicios de emergencias, las personas que ofrecen alojamiento a consumidores de opioides, y los trabajadores que participan en programas de educación entre compañeros y los agentes de proximidad, así como otras personas que por su trabajo están en contacto con personas con riesgo elevado de sufrir una sobredosis.
Prevención de la sobredosis de opioides
Además  de las estrategias de reducción del consumo de drogas en general entre la población, existen medidas específicas para prevenir la sobredosis de opioides. Por ejemplo:

aumentar la disponibilidad de tratamiento contra la dependencia de opioides, incluso para las personas dependientes de los opioides sujetos a receta;
reducir la prescripción ilógica o inadecuada de opioides;
supervisar la prescripción y dispensación de opioides; y
limitar la venta sin receta inadecuada de opioides.
La discrepancia entre las recomendaciones y la práctica es considerable. Únicamente la mitad de los países proporciona acceso a opciones terapéuticas eficaces contra la dependencia de opioides y menos del 10% de las personas de todo el mundo que necesitan tratamiento lo recibe.4

Respuesta y recomendaciones de la OMS
La OMS apoya a los países en sus esfuerzos por garantizar un uso racional de los opioides y su disponibilidad óptima para fines terapéuticos, así como la reducción al mínimo de los usos indebidos y sin fines terapéuticos de esas sustancias. En seguimiento de la recomendación del Comité de Expertos de la OMS en Farmacodependencia, se ha sometido a varios análogos del fentanilo a fiscalización internacional, lo que conlleva una reglamentación rigurosa de su disponibilidad.

La OMS sigue supervisando varios análogos del fentanilo a través de su sistema de vigilancia de nuevas sustancias psicoactivas, y alertando a los países de los peligros potenciales asociados a esas sustancias. La recopilación de esos datos es importante ya que la información sobre las pautas de consumo, y de consumo indebido y sin fines terapéuticos es muy limitada.

Asimismo, la OMS presta apoyo a los países en el seguimiento de las tendencias en el consumo de drogas y los daños conexos, a fin de comprender mejor la escala de la dependencia y la sobredosis de opioides.

La OMS recomienda que las personas susceptibles de presenciar un episodio de sobredosis de opioides tengan acceso a naloxona y que se les proporcione formación sobre el modo de actuar ante una sobredosis. Cuando se sospeche una sobredosis de opioides, el equipo de primeros auxilios debe centrarse en la asistencia respiratoria, en facilitar la ventilación y en administrar naloxona. Una vez lograda la reanimación después de administrar naloxona, debe observarse atentamente el nivel de consciencia y respiración de la persona afectada hasta que se haya recuperado por completo.

La OMS recomienda el uso de distintas opciones terapéuticas para tratar la dependencia de  opioides. Entre tales opciones se incluyen tratamientos de mantenimiento con agonistas opioideos (medicamentos como la metadona y la buprenorfina), que están respaldados con sólidas pruebas de eficacia y costoeficacia, así como tratamiento y apoyo psicosocial, y tratamiento farmacológico con antagonistas opioideos (como la naltrexona). La OMS ayuda a los países a mejorar la cobertura y calidad de los programas de tratamiento contra la dependencia de los opioides y a introducirlos cuando no existen.

Asimismo, la OMS publica orientaciones normativas para promover el uso adecuado de los opioides contra el dolor y en cuidados paliativos. El uso adecuado y la reglamentación de los analgésicos opioideos garantizan su disponibilidad cuando se necesitan, a la vez que evitan el desvío y los daños derivados del uso indebido.

En 2016, en el marco del Programa de la OMS y la UNODC sobre el tratamiento y la atención de la drogodependencia, se puso en marcha la Iniciativa S-O-S (Stop Overdose Safely) con el fin de ofrecer capacitación para reconocer el riesgo de sobredosis y prestar atención de emergencia en caso de sobredosis. Como parte de esta Iniciativa, en 2019-2020 se llevó a cabo un estudio multipaís sobre la gestión comunitaria de la sobredosis de opioides en Kazajstán, Kirguistán, Tayikistán y Ucrania. Se formó aproximadamente a 16 000 personas en la identificación y gestión de sobredosis de opioides y se distribuyeron 40 000 lotes de naloxona. Del proyecto se han derivado enseñanzas sobre los factores principales que contribuyen a que tales programas alcances sus objetivos. 

Referencias
 OMS (2019). Clasificación Internacional de Enfermedades para las estadísticas de mortalidad y morbilidad. 11.ª revisión.
UNODC (2020). Informe mundial sobre las drogas.
CDC WONDER (2020). Centro Nacional de Estadísticas de la Salud.
Degenhardt L, Glantz M, Evans-Lacko S, et al. (2017). Estimating treatment coverage for people with substance use disorders: an analysis of data from the World Mental Health Surveys. World Psychiatry. 2017;16(3):299-307. doi:10.1002/wps.20457.